鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 1页共 262页

2023行胜于言业精于勤感控工作制度

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 1页共 262页

前言医院感染管理是现代医院质量管理的重要内容之一，也是保障医疗安全的重要环节。当前，人类活动全球化压缩了未来传染病传播的时间和空间；全球气候变暖使媒介传染病风险持续加大；人口结构老龄化趋势加大了呼吸性传染病的发病和死亡率；野生动物养殖业和贸易扩大加剧人畜共患病风险；抗菌药物的广泛使用，导致多重耐药菌感染不断增多；各种侵入性操作的广泛应用，使医院感染的传染源、传播途径和易感人群等都发生了显著的变化。院感控制已经成为日益严重的公共卫生问题。为了提高我院职工预防医院感染的自觉性、科学性和计划性。进一步规范医务人员执业行为，针对性的做好院感防控工作。依据国家卫健委相关法律法规、行业标准，结合我院的工作实际，重新修订了《鄂尔多斯市第二人民医院医院感染管理制度、职责》。参考标准：

卫生部令（第 48 号）《医院感染管理办法》；卫医政发〔2009〕73 号关于印发《医院感染暴发报告及处置管理规范》的通知；WS/T311《医院隔离技术规范》、WS/T 312《医院感染监测规范》、WS/T313 《 医务人员手卫生规范》、WS/T 367《医疗机构消毒技术规范》、《医院感染诊断标准（试行）》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》。

鄂尔多斯市第二人民医院修订于2023 年8月

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 1 页 共 262 页

目录

第一章 职 责.............................................................................................................................. 1第一节 医院感染管理组织与职责.......................................................................................... 1一、医院感染管理委员会职责........................................................................................ 1二、医院感染控制科职责................................................................................................ 2三、临床科室医院感染管理小组职责............................................................................4四、其他科室感控联络员感控职责................................................................................5第二节 其他相关科室在医院感染管理中的职责..................................................................5一、医务科医院感染管理职责........................................................................................ 5二、护理部医院感染管理职责........................................................................................ 6三、后勤保障中心医院感染管理职责............................................................................7四、消毒供应室感染管理职责........................................................................................ 7五、药房、设备科医院感染管理职责............................................................................8六、检验科医院感染管理职责........................................................................................ 8七、信息科医院感染管理职责........................................................................................ 9八、洗衣房医院感染管理职责........................................................................................ 9九、食堂医院感染管理职责..........................................................................................10第三节 医院感染管理相关人员的职责................................................................................10一、医院感染管理委员会各委员职责..........................................................................10二、感染控制科主任职责.............................................................................................. 11三、感染控制科工作人员职责......................................................................................12四、临床科主任在医院感染监控中的职责..................................................................13

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 2 页 共 262 页

五、临床护士长在医院感染监控中的职责..................................................................14六、临床院感兼职医师在医院感染管理中职责..........................................................14七、临床院感兼职护士在医院感染监控中职责..........................................................15八、临床医护人员医院感染管理职责..........................................................................16九、感染性疾病科工作职责..........................................................................................17十、物业保洁医疗废物监管部门职责..........................................................................18十一、多重耐药菌感染管理领导小组职责..................................................................19第二章 医院感染管理制度............................................................................................................ 21第一节 医院感染管理委员会工作制度................................................................................21第二节 医院感染管理委员会会议制度................................................................................23第三节 医院感染控制科工作制度........................................................................................24第四节 医院感染管理（预防和控制）制度......................................................................25一、医院感染管理组织机构及分级管理制度..............................................................25二、医院感染管理工作制度..........................................................................................26第五节 重点科室感染控制制度............................................................................................ 40一、门急诊的感染控制制度..........................................................................................40二、各科室/部门病房的感染控制制度.........................................................................41三、各科室/部门配药室、换药室、输液室、注射室的感染控制制度.................... 44四、产房的感染控制制度.............................................................................................. 45五、手术室的感染控制制度..........................................................................................46六、内镜室的感染控制制度..........................................................................................49七、血透室的感染控制制度..........................................................................................52

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 3 页 共 262 页

八、检验科的感染控制制度..........................................................................................55九、血库的感染控制制度.............................................................................................. 55第六节 医院感控管理风险评估制度....................................................................................56第七节 节假日病区医务人员配备保障制度........................................................................58第八节 多重耐药菌管理联席会议制度及多部门协作实施方案........................................59第九节 细菌耐药性监测及预警制度....................................................................................65第十节 医务人员手卫生与监管制度....................................................................................67第十一节 医院感染知识培训制度........................................................................................69一、医院感染专职人员知识培训制度..........................................................................69二、全院工作人员医院感染知识培训制度..................................................................71三、工勤人员医院感染知识培训制度..........................................................................75四、新职工医院感染知识培训制度..............................................................................76五、探视及陪护人员医院感染知识培训制度..............................................................77六、预防多重耐药菌感染措施培训制度......................................................................78第十二节 医院感染监测与报告制度....................................................................................79一、医院感染监测制度.................................................................................................. 79二、医院感染报告制度.................................................................................................. 81三、医院感染暴发报告制度..........................................................................................83第十三节 院内感控巡查整改制度........................................................................................87第十四节 医疗废物管理制度................................................................................................ 90一、医疗废物管理负责制.............................................................................................. 90二、医疗废物相关人员培训制度..................................................................................90

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 4 页 共 262 页

三、医疗废物收集、转运人员职业防护流程..............................................................91四、 医疗废物分类及收集制度....................................................................................92五、医疗废物内部交接登记制度..................................................................................95六、医疗废物运送管理制度..........................................................................................96七、医疗废物暂存管理制度..........................................................................................97八、运送工具和暂存点清洁消毒制度........................................................................100九、医疗废物收集、转运人员职业防护流程............................................................101十、医疗废物相关工作人员职责................................................................................101十一、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急预案................................... 105第十五节 感染控制责任追究制度......................................................................................111第三章 医院感染控制措施和流程.............................................................................................. 111第一节 重点部位医院感染控制措施..................................................................................111一、医院获得性肺炎预防控制基本措施....................................................................112二、外科手术部位感染的预防与控制措施................................................................113三、导管相关血流感染的预防与控制........................................................................116四、导尿管相关尿路感染的预防与控制....................................................................119五、皮肤软组织院内感染的预防与控制....................................................................122第二节 无菌技术操作规程.................................................................................................. 124一、无菌技术操作原则................................................................................................ 124二、准备........................................................................................................................ 125三、操作流程................................................................................................................ 125四、终末处理................................................................................................................ 127

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 5 页 共 262 页

五、注意事项................................................................................................................ 127第三节 多重耐药菌医院感染预防控制措施......................................................................128一、多重耐药菌感染的预防........................................................................................128二、多重耐药感染的控制............................................................................................ 128第四节 呼吸系统传染性疾病医院感染..............................................................................131第五节 预防耐万古霉素肠球菌医院感染的控制措施......................................................141一、耐万古霉素肠球菌（VRE）医院感染的预防................................................... 141二、VRE 的登记、报告...............................................................................................142三、医院感染控制主要措施........................................................................................142第六节 医务人员医院感染防护措施..................................................................................143一、标准预防的原则.................................................................................................... 143二、不同传播途径的隔离与预防................................................................................146第七节 隔离病房设计及管理.............................................................................................. 150一、目的........................................................................................................................ 151二、分类........................................................................................................................ 151三、设计与管理............................................................................................................ 151第八节 织物清洗与消毒管理.............................................................................................. 154第九节 感染性体液污染的仪器（设施）..........................................................................157第十节 隔离操作规程.......................................................................................................... 158第十一节 医务人员职业防护操作规程..............................................................................165第十二节 标本采集操作规程.............................................................................................. 176第十三节 抗菌药物使用操作规程....................................................................................185

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 6 页 共 262 页

第四章 消毒药械管理.................................................................................................................. 195第一节 一般管理措施.......................................................................................................... 195第二节 一次性使用医疗器械、器具管理..........................................................................197第三节 医院常用液体消毒剂使标准操作规程..................................................................201一、基本要求................................................................................................................ 201二、常用消毒剂............................................................................................................ 202第五章 感控检测.......................................................................................................................... 207第一节 环境微生物监测标准操作规程..............................................................................207一、监测指征................................................................................................................ 207二、空气监测(沉降法)................................................................................................. 207三、物体表面监测........................................................................................................ 209四、手部微生物学监测标准操作规程........................................................................210五、消毒液质量监测标准操作规程............................................................................213六、环境清洁效果监测标准操作规程........................................................................215第二节 无菌检验标准操作规程........................................................................................218一、目的........................................................................................................................ 218二、试验前准备............................................................................................................ 218三、样本制备................................................................................................................ 219四、样本培养................................................................................................................ 220五、结果判定................................................................................................................ 221六、注意事项................................................................................................................ 221第三节 全院综合性监测标准操作规程..............................................................................223

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 7 页 共 262 页

一、监测要求................................................................................................................ 223二、监测对象................................................................................................................ 223三、监测内容................................................................................................................ 223第四节 医院感染横断面监测标准操作规程......................................................................225第六章 房屋、空调及通风系统管理与维护..............................................................................229第一节 一般管理.................................................................................................................. 229第二节 医院空气净化消毒器(机)使用标准操作规程....................................................... 229一、安装........................................................................................................................ 229二、使用........................................................................................................................ 230三、维护........................................................................................................................ 230四、清洗与消毒............................................................................................................ 230第三节 医院洁净系统医院感染管理..................................................................................231第四节 医院建筑修缮感染管理..........................................................................................235一、目的........................................................................................................................ 235二、职责........................................................................................................................ 235三、监测........................................................................................................................ 235四、室外修缮控制措施................................................................................................ 237五、室内修缮控制措施................................................................................................ 237六、后勤保障................................................................................................................ 238七、工程结束................................................................................................................ 238第五节 环境管理操作规程.................................................................................................. 238一、环境清洁标准操作规程........................................................................................238

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 8 页 共 262 页

二、环境消毒标准操作规程........................................................................................241三、污水处理标准操作规程........................................................................................244四、医疗固体废物处理标准操作规程........................................................................246第七章 医院感染暴发管理操作规程..........................................................................................248第一节 报告操作规程.......................................................................................................... 248第二节 确认标准操作规程.................................................................................................. 250第三节 处置标准操作规程.................................................................................................. 251

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 1 页 共 262 页

第一章职责第一节 医院感染管理组织与职责一、医院感染管理委员会职责（一）医院感染管理三级组织机构：㈡职责

1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，结合医院的具体工作制定本院预防和控制医院感染的规章制度并监督检查，对存在的问题及时反馈，避免制度与实际脱节，发生医院感染医院感染管理委员会

医院感染控制科

主任：院长副主任：全体院

领导、医院感染

控制科负责人

委员：（医院感染控制科、医务科、护理部、临床科室、消毒供应室、手术室、检验科、药械科、后勤保障中心、信息科等科室负责人、护士长）医院感染控制科主任行政科室感

控联络员

专职成员 感控小组成员感控联络员科室负责人护士长 兼职医生兼职护士临床科室/

部门医院感

染管理小组

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 2 页 共 262 页

暴发的恶性事件。

2.审议上年度工作总结，讨论、制定下年度医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

3.研究并确定本院感染重点部门、重点环节、重点人群的医院感染危险因素，制定预防控制措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

4.研究并制定医院感染暴发及出现不明病原体感染性疾病聚集流行时的应急预案，在事件发生时负责组织协调、技术指导工作。5.根据预防医院感染和卫生学要求，结合国家的相关标准对医院新建、改扩建工程、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程方案进行审查并提出意见。

6.评估新技术相关医院感染危险因素，审核流行病学调查方案并参与调查，避免新技术相关医院感染的发生。7.与其他相关委员会进行交流和合作，共同加强医疗安全。8.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

9.完成其他有关医院感染管理的重要事宜。二、医院感染控制科职责1.负责制订本院、本科医院感染管理计划，并组织具体实施。2.有计划、有目标的对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 3 页 共 262 页

3.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

4.调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向全院反馈，并按要求上报。

5.对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

6.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向主管院长报告。7.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

8.协调医院各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技术指导。

9.对本医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理，并及时向主管院长报告汇报。10.负责对全院医务人员进行预防和控制医院感染的宣传教育及培训工作，并定期组织考评。

11.参与我院抗菌药物临床应用的监督管理工作。12.向全院介绍、推广行之有效的消毒药械，监督检查全院一次性使用医疗器械、器具等用品的购入、使用、处理等情况。13.对全院医务人员进行有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

14.督促和要求检验科定期收集总结医院各种临床标本细菌培养及药敏试验，并将结果向各临床科室反馈，以供合理选用抗生素参考。

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 4 页 共 262 页

15.主持或参与医院感染预防与控制方面的科研工作。16.督促设备科对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证件进行审核。

17.督促微生物实验室定期分析细菌耐药性监测情况，及时向临床反馈并提供指导临床落实多重耐药菌的防控措施。18.完成医院主管院长交办的其他工作。三、临床科室医院感染管理小组职责1.病区医院感染管理小组由科主任、护士长、兼职医生、兼职护士组成，科主任和护士长是科室医院感染管理的责任人，兼职医生和兼职护士配合科主任、护士长做好本科室的感控工作。2.根据法律法规及技术规范、标准和医院相关制度制定适合本科室的医院感染预防与控制制度。对科室医院感染管理进行质量控制并持续改进，每月不少于一次。

3.制订并执行本科室医院感染管理年度工作计划。4.制定并执行本科室医院感染知识与技能培训计划，根据本科室常见医院感染或常见病原体开展预防与控制培训。5.监测本科室医院感染，针对本科室的危险因素采取相应措施。发现医院感染或疑有感染时及时上报，并完善诊疗措施、查找感染原因、总结经验教训。

6.有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。上报医院感染暴发或疑似暴发，参加并配合感染暴发的调查

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 5 页 共 262 页

与控制。

7.熟练掌握医院的抗菌药物使用规范，监督本科室抗菌药物使用情况。感染病人标本正确留取和送检，清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理、职业卫生防护等知识，并指导监督相关人员完成各项工作。

8.积极参与医院感染预防与控制方面的科研工作。9.定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染控制科。10.按时参加医院组织召开的医院感染管理委员会议。11.做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。12.完成医院感染管理委员会或医院感染控制科交办的其他工作。四、其他科室感控联络员感控职责1.参加预防、控制医院感染知识的培训。2.负责本部门工作人员感控相关法律法规、制度、职责的培训和监督工作。

3.负责感控会议的上传下达和工作记录、汇报工作。4.积极配合医院感染控制科进行各种常规监测和调查。5.掌握职业暴露和各种感染性疾病的一般防护知识和技能。6.根据疫情防控需要。执行医院的其他感控控制规定。第二节 其他相关科室在医院感染管理中的职责一、医务科医院感染管理职责

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 6 页 共 262 页

1.协助组织医师和医技人员预防、控制医院感染知识的培训与考核。

2.监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用及有关医院感染管理制度。3.发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感控科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗作善后处理。在规定时间内上报卫生行政部门。4.严格执行《传染病防治法》，监督、指导科室做好传染病登记、统计、上报工作。

5.定期检查医院感染的现状和干预措施的有效性。二、护理部医院感染管理职责1.协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识培训与考核。2.监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离技术；一次性使用医疗用品的领取、使用及用后处理等。3.促进护理技术的发展和提高，经常动态检查无菌护理技术，确保无菌护理操作符合预防医院感染标准。4.监督特殊病区如手术室、供应室、抢救室、产科、新生儿活动室、化验室、内镜室等部门感染预防技术的执行。5.监督病区严格执行消毒隔离，医疗废物分类、收集，确保病区符合卫生要求。

6.发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 7 页 共 262 页

协同感染控制科开展调查与控制工作。三、后勤保障中心医院感染管理职责1.负责组织医院生活垃圾、医疗废物的收集、运送及无害化处理工作，监督其执行情况。

2.负责污水的处理、排放工作，要符合国家“污水排放标准”要求，并对其工作流程进行检查指导。

3.负责保洁管理工作，协助组织保洁员有关医院清洁、消毒隔离的培训与考核。

4.负责织物清洗消毒管理工作，符合医院感染管理的要求。5.负责医院食堂的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

6.负责外环境的消毒和传染病发生或流行等大范围的终末消毒工作。

7.发生疫情时负责对隔离病区进行改建，并保证供水、排水及供电等安全运转。

8.任何改扩建工程，都要符合院感管理要求。四、消毒供应室感染管理职责1.严格执行《医院消毒供应中心管理规范(2019)》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范(2019)》、《科室消毒技术规范(2012)》等，学习预防、控制医院感染相关知识。2.负责重复使用的医疗器械物品（包括外来器械）的回收、清洗

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 8 页 共 262 页

消毒、检查包装、灭菌、监测、储存、发放等。五、药房、设备科医院感染管理职责1.定期向医院感染管理委员会提供抗菌药物应用的总结报告和趋势。

2.负责抗感染药物合理应用的管理，定期总结、分析并通报应用情况。

3.及时为临床提供抗感染药物信息。4.督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

5.为医护人员提供符合国家标准的消毒与防护用品。6.参与灭菌剂、消毒剂、洗手产品和手消毒剂选择的质量控制和监测。

7.提供消毒剂、灭菌剂和其他抗感染制剂的信息。⑴与浓度、温度、作用时间、抗菌谱有关的活性特征。⑵对皮肤和黏膜敏感性或刺激性的毒性特征。⑶不能和抗生素配合使用的物质或降低药效的物质。⑷贮存时影响药效的不利物理条件：温度、光线、湿度。⑸对物体的有害影响。

8.对消毒器械的相关证件进行审核，相关资料完整。9.负责消毒器械的维护管理。六、检验科医院感染管理职责

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 9 页 共 262 页

1.负责全院各科空气、物体表面、工作人员手、使用中消毒液等医院感染微生物学监测。及时将结果报告医院感染控制科及相关科室。2.定期总结、分析、反馈医院感染监测的微生物以及细菌耐药情况。

3.发现同源感染 3 例或以上病例、特殊感染（耐药菌株）1例或医院感染流行倾向，及时反馈医院感染控制科和相关科室。医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

4.保证实验室操作符合要求，预防工作人员感染和污染环境，制订出各种标本的处理方法。七、信息科医院感染管理职责1.负责全院院感上报系统的畅通，汇总数据正确。完善医院管理信息系统，保障基本信息通畅。

2.完善相关统计操作板块，保障统计信息准确、完整。3.配合开发医院感染监测系统，逐步实现监测信息化。4.加强医院管理信息化建设，逐步开发医院感染监测系统，推动医院感染管理信息化、实时化、规范化。八、洗衣房医院感染管理职责1.严格执行《医用织物洗涤消毒技术规范》、《医院感染管理办法(2006)》，工作人员参加相关预防、控制医院感染相关知识学习培训。

2.按感染控制科制订的收、送衣物、运输流程工作。熟悉一般污

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 10 页 共 262 页

染被服与特殊感染被服分类、清洗与消毒方法，并认真按操作规程操作。

3.认真执行洗衣工作防护措施，保证自身工作安全，预防自身被机器刺伤或被潜在病原菌污染。九、食堂医院感染管理职责1.严格执行《医院感染管理办法(2006)》，掌握预防控制医院感染相关知识，并经岗前培训上岗。

2.认真按食物购入、设备使用和保持高水平食品安全清洁的程序进行操作。

3.保持使用的器械、工作区和贮藏区的清洁。4.保证贮存、准备和分发食品的方法尽可能避免微生物污染。5.有使用后餐具的清洁规程，特别是感染病人或隔离病人使用后的餐具清洁。

6.做好剩余食物的正确处理和丢弃。第三节 医院感染管理相关人员的职责一、医院感染管理委员会各委员职责1.委员会主任职责：

⑴领导并负责医院感染管理委员会的工作，组织并制订医院感染管理委员会工作计划，定期召开工作会议，督促工作计划落实。⑵参加上级主管部门召开的感染管理工作会议，听取医院感染管

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 11 页 共 262 页

理委员会副主任委员和委员的工作汇报和工作意见。⑶审定医院感染管理委员会的工作报告和感染控制科工作计划。⑷批准和签发医院感染管理委员会的各项决议和文件。⑸参加省级以上医院感染管理知识培训。2.委员会副主任职责：

⑴在医院感染管理委员会主任委员领导下开展工作。⑵组织拟订医院感染管理委员会的计划、工作报告和工作总结。⑶分工负责医院感染管理委员会工作任务的组织、实施，并定期检查工作效果。

⑷负责定期向主任委员汇报工作落实情况，负责对各委员的考核。⑸参加省级以上医院感染管理知识培训。3.各委员职责：

⑴熟悉掌握医院感染相关的法律、法规及规章，遵守医院感染管理委员会工作制度，接受并完成医院感染管理委员会所分配的任务和工作，积极参加医院感染管理委员会的组织活动。⑵负责本专业组考核标准拟订及实施考核。⑶负责本专业组的宣教和研究工作。⑷参加医院感染管理知识培训。二、感染控制科主任职责1.负责全面主持医院感染监控的业务及行政工作，当好医院感染管理委员会的参谋。

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 12 页 共 262 页

2.制定预防医院感染的全院性规划及各项规章制度，使监控工作具有科学性和实用性。学习、使用国内外先进医学技术，开展科学研究，督促科内人员做好资料积累和登记统计工作。3.参与全院医院感染管理工作检查与考核。有计划、有目标的对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。4.研究和检查科内任务完成和制度执行情况。5.参与全院医院感染疑难病例讨论、查房会诊。三、感染控制科工作人员职责1.在感染控制科科主任的领导下，做好有关医院感染管理的各项工作。

2.掌握医院内的感染疫情，组织和设计流行病学调查，制定初步控制措施，保证医院内感染监控工作具有科学性和实用性。3.掌握医院常见病原菌的抗菌药物的敏感程度，向药学科提供购药信息，并提出医院内抗菌药物使用的管理措施。4.负责医院感染管理委员会的准备工作，定期向全院公布本院医院感染监测结果和控制效果。

5.负责收集医院感染监测的调查表，填写有关的各种调查登记表格，统计、总结每月院内感染发病率及其有关监控资料。并定期检查各病房医院感染病例的漏报情况。

6.参加感染危重病人的临床会诊。

7.根据需要设计各种表格，并整理汇总资料进行统计分析。

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 13 页 共 262 页

8.负责全院医务人员有关医院感染知识的在职教育。9.学习有关医院感染管理专业知识，达到培养计划的要求。10.按时完成感染控制科科主任交办的临时任务。11.检查各科室有关消毒隔离制度执行情况及防止医院感染各项措施落实情况。

12.按计划完成各项微生物学监测采样工作，并将各项监测结果及时反馈给相关的科室，督促相关科室落实整改措施。13.学习有关医院感染管理专业知识，达到培养计划的要求。14.积极参与医院感染监控各项工作，并按时完成科室的工作计划。

15.做好接待来访者的工作，协助相关科室完成医院的中心任务。四、临床科主任在医院感染监控中的职责1.负责组织协调科室内医院感染管理工作，督促落实医院感染各项规章制度。

2.根据全院感染控制计划制订本科室计划并负责组织实施。3.组织召开医院感染管理会议，针对本科室医院感染管理中存在的问题提出整改措施并组织落实。

4.负责向医院感染控制科报告医院感染暴发或疑似暴发事件，并组织落实控制措施。

5.制定本科室医院感染知识与技能培训计划并组织实施，开展本科感染专题讨论。

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 14 页 共 262 页

五、临床护士长在医院感染监控中的职责1.负责贯彻医院感染各项规章制度。2.督促并支持监控护士搞好医院感染管理工作。3.制定本科室医院感染知识与技能培训计划并组织实施。4.发现有关医院感染问题及时向医院感染控制科反映或提供建议。六、临床院感兼职医师在医院感染管理中职责1.在本科主任领导下及院感管理科兼职人员指导下，负责医院感染监控工作及资料收集与上报工作。

2.掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验并填写“医院感染病例报告卡”，在24 小时内上报感染控制科。督促管床医生进行病原学检测，同时查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人。

3.协助完成本科室医院感染知识和技能的培训工作。督促检查本病房医师严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范和手卫生管理制度。

4.密切关注使用呼吸机相关性肺炎、留置导尿相关泌尿道感染、手术部位感染等重点部位的感染情况，并采取有效的措施预防感染的发生。

5.发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告科室感染管理小组及感染控制科，并协助调查。发现特异性感染、多重耐药菌感染积极

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 15 页 共 262 页

采取有效的消毒隔离和防护措施，按原则进行单间隔离，减少医院感染的暴发流行。

6.按照标准预防的原则采取有效的自我防护措施，减少职业暴露的发生，发生职业暴露时按照要求进行局部处理并及时报告感染控制科。

7.按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求合理使用抗生素。

8.严格执行医疗废物管理制度，根据医疗废物类别进行分类放置。9.配合专职监控人员开展调查及科研工作。七、临床院感兼职护士在医院感染监控中职责1.在护士长领导，医院感染控制科兼职人员业务指导下，积极参加预防、控制医院感染知识的培训。掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，严格执行医院感染管理的各项规章制度、工作规范和要求。做好本病房预防医院感染的管理工作。2.督促、检查与感染控制相关护理制度的落实，配合医师共同做好医院感染病例的报告，降低漏报率，预防和控制感染，发现有医院感染的暴发趋势时，及时报告科室感染管理小组和感染控制科，并协助调查。

3.护理患者过程中，发现任何感染征兆立即报告管床医生，确诊为医院感染病例时，积极采取隔离措施，防止造成院内感染流行。督促医师按时填好医院感染病例登记卡，对疑有院内感染者督促留取标

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 16 页 共 262 页

本送细菌培养及药敏试验，以便了解细菌种类及耐药情况，指导用药。4.严格执行治疗室、换药室、病区的消毒隔离制度，做好各类物品的日常消毒、随时消毒和终末消毒。做好传染病人、特殊感染病人、多重耐药菌株感染病人的消毒隔离工作。5.掌握常用消毒药械的性能及使用方法，严格按照要求进行配置和使用，掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤等职业暴露，发生职业暴露时按照要求进行局部处理并及时报告感染控制科。

6.负责对本科病人进行预防医院感染等健康教育宣传工作。7.协助感染控制科对重点人群、重点环节、高危因素的医院感染监测工作。参加感染暴发调查。

8.开展必要的环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测，对消毒工作进行登记。把好质量关，不弄虚作假。

9.协助完成本科室医院感染知识和技能的培训工作。严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范和手卫生管理制度。10.严格执行医疗废物管理制度，根据医疗废物类别进行分类投放并进行交接登记。八、临床医护人员医院感染管理职责1.严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。2.掌握医院感染诊断标准。

3.医护人员要掌握抗菌药物合理应用原则，做到合理用药。

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 17 页 共 262 页

4.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、切断传播途径、保护易感者，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染控制科，并协助调查。发现法定传染病按《传染病防治法》的规定报告。5.参加预防、控制医院感染知识的培训。6.积极配合医院感染控制科进行各种常规监测和调查。7.掌握职业暴露和各种感染性疾病的防护知识和技能，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。九、感染性疾病科工作职责㈠医师职责

1.认真履行医师的义务，在诊疗工作中规范执业。尊重患者的知情权和选择权，注意保护患者隐私。

2.遵守医院各项规章制度，并能熟练掌握传染病防治的法律、法规、规章和规定。

3.及时筛查传染病病人，正确诊疗和转诊传染病病人。4.认真填写传染病报告卡，按规定的时限和内容及时、准确报告传染病。

5.严格执行消毒隔离制度，在做好自身防护工作的同时，配合护士做好消毒隔离工作。

6.对就诊患者进行感染性疾病的健康敃育。㈡护士职责

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 18 页 共 262 页

1.认真履行护士的义务，在护理工作中规范执业。尊重患者的知情权和选择权，注意保护患者的隐私。

2.遵守医院各项规章制度，熟练掌握感染性疾病护理知识、技能和传染病防治的法律、法规。

3.负责感染性疾病患者的登记工作，登记内容包括患者姓名、性别、年龄、家庭住址、联系电话、身份证号码等。4.帮助、指导呼吸道发热患者戴口罩，并引导患者到指定地点候诊。

5.认真做好消毒隔离工作，熟练掌握常用消毒液的配制、使用方法和注意事项，并监督消毒隔离措施落实到位。6.按《医疗废物管理条例》做好医疗废物管理工作。7.对就诊患者进行感染性疾病的卫生宣传教育。㈢卫生员职责

1.遵守各项规章制度。

2.在护士的指导下，进行清洁、消毒工作，所用器械、工具分区使用。

3.严格遵守医疗废物管理规定，及时按分类清运各种医疗废物。4.做好有关清洁、消毒工作的记录。十、物业保洁医疗废物监管部门职责医疗废物的监管应由医院感染控制科、总务部、护理部等多部门协同进行。

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 19 页 共 262 页

1.负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项工作的落实情况。

2.指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存机构内处置过程中的职业卫生安全防护工作。

3.负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。

4.负责组织有关医疗废物管理的培训工作。5.负责有关医疗废物登记和档案资料的管理；负责及时分析和处理医疗废物管理中的其它问题。十一、多重耐药菌感染管理领导小组职责㈠检验科微生物实验室在多重耐药菌监测工作中的职责：1.负责全院病原微生物的检测，准确判断多重耐药菌感染标本，并建立多重耐药菌感染信息登记本；

2.在多重耐药菌感染检验报告单加盖多重耐药菌印章，并通知医院感染管理办公室及患者所在科室感染信息；3.下一季度第一个月 5 日前汇总、分析前一季度耐药菌趋势，病原菌的构成比；

⑴主要革兰氏阳性菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。⑵主要革兰氏阴性菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。⑶MRSA 占金黄色葡萄球菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 20 页 共 262 页

⑷泛耐药鲍曼不动杆菌和泛耐药铜绿假单胞菌的构成比及分离绝对数。

⑸VRE 占肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。

⑸主要革兰氏阴性细菌产 ESBLs 的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。

4.负责多重耐药菌耐药机制及标本规范采集知识的培训。㈡医院感染控制科在多重耐药菌监测工作中的职责：1.负责多重耐药菌监测，由检验科获取多重耐药菌感染信息后下临床科室督导多重耐药菌预防和控制措施的落实，包括手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁和环境消毒的制度。2.每季度对全院和重点部门多重耐药菌的检出情况和感染趋势进行分析、反馈，持续改进预防和控制措施。3.负责多重耐药菌医院感染预防和控制相关知识的培训。㈢设备科在多重耐药菌监测工作中的职责：1.根据本院细菌耐药趋势调整临床抗菌药物的使用。2.对多重耐药菌感染的高发科室给予抗菌药物的合理使用指导。3.负责抗菌药物合理使用，避免细菌耐药相关知识的培训。㈣护理部在多重耐药菌监测工作中的职责：1.将多重耐药菌(MDRO)消毒隔离制度的落实纳入护理质量考核内容，督导科室对制度的落实。

2.积极主动参加多重耐药菌管理各相关部门联席会，反馈护理三

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 21 页 共 262 页

级考核多重耐药菌(MDRO)消毒隔离制度落实况。㈤临床科室在多重耐药菌监测工作中的职责：1.临床科室应对高危人群进行筛查，尤其是对转院患者应及时送检相应病原学标本(有样必采)，并追踪检验结果，及时发现､早期诊断多重耐药菌感染患者｡2.临床科室主管医生在获取多重耐药菌感染信息后及时通知护理组采取相应消毒隔离防护措施。

3.在诊疗护理工作中严格执行《多重耐药菌(MDRO)消毒隔离制度》。

4.对多重耐药菌感染患者在治疗期间要定期复查，及时调整治疗方案及解除隔离。

5.积极参加多重耐药菌相关知识的培训，并应用于临床诊疗护理工作。第二章医院感染管理制度第一节 医院感染管理委员会工作制度1.医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务科、护理部、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药械管理部门、总务部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由院长担任，各委员职责与分工明确，医院感染管理委员会办公室设在医院感染控制科。

2.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 22 页 共 262 页

定本院医院感染管理的规章制度并监督实施。3.制定本院医院感染管理工作发展规划和年度计划，对计划的实施进行考核和评价，并纳入医院综合目标管理。季度、年度有工作总结。

4.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。5.研究并确定本院的医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。

7.对全院各科室的医院感染监测工作提供业务技术指导，并督导实施。

8.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。9.负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

10.对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

11.根据本地区、本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。参与抗菌药物临床应用管

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 23 页 共 262 页

理，并参与监督实施。

12.定期或不定期向全院通报医院感染控制的动态、相关举措。13.对医院感染控制科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行监督考评，并提出意见。第二节 医院感染管理委员会会议制度一、会议时间

每年至少应召开两次会议，遇重大感染管理问题应随时召开。两次会议一般安排在 1 月和 7 月召开，以便总结上一阶段的工作，讨论下一阶段的工作重点，以及商议需要解决的重要事项。二、会议形式

1.全体会议：主任委员和至少 2／3 的委员应参会。2.扩大会议：可邀请相关人员参加。三、会议准备

1.医院感染控制科负责人与主任委员商定会议的主要内容，拟定会议大纲，对大纲的内容逐条落实。2.对上一阶段的医院感染管理工作进行总结，介绍监测项目进展情况，用具体的数据说明监测与控制的效果和存在的问题。3.列出委员们讨论的议题内容：下一阶段的工作重点、下一步需要推行的医院感染预防与控制措施的重要性和依据，尽可能多地为委员提供有关该措施的指南、论文等资料。评估推行该措施可能遇到的问题，并提出解决问题的方案，如人员、设施、院

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 24 页 共 262 页

内成本核算方面，列表说明。

4.在会前 3～5 日，将会议大纲及有关资料发给委员，可通过电子邮件或医院内网系统，也可打印成文送达，以便委员熟悉资料，征求其负责片区的意见。

5.将会议的主要内容制作成多媒体课件，提高会议效率。四、会议记录

包括参加人员、时间、地点、讨论的主要事项、形成的决议。五、反馈与落实

将会议纪要在办公会汇报，在院周会传达。经委员会讨论通过的较重要的议题，以医院文件的形式下发。第三节 医院感染控制科工作制度1.在主管院长领导下，积极宣传落实各项法律法规，并根据本院实际情况制定具体的管理办法和制度，做好消毒隔离工作。2.认真做好医院感染的预防、控制和管理工作，制定医院感染管理计划，并组织实施，不断降低院内感染率。3.加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高业务素质和管理水平。

4.根据《消毒技术规范》的要求，负责重点科室的环境卫生学监测，对于普通科室的环境卫生学监测进行定期抽查。5.每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室绩效考核挂钩。

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 25 页 共 262 页

6.有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性监测，并及时反馈给相关科室及医院感染管理委员会，达到有效控制医院感染的目的。

7.对于疑似群体事件，及时组织相关人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长报告。8.对购入的消毒剂、消毒药械严格审证。9.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训考核工作，培训考核结果与科室绩效考核挂钩。

10.深入科室监督指导，发现问题及时解决。第四节 医院感染管理（预防和控制）制度为了加强我院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法(2004)》、《科室管理条例(2017)》、《医院感染管理办法(2006)》、《突发公共卫生事件应急条例(2003)》等相关文件的规定，制定本制度。一、医院感染管理组织机构及分级管理制度医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会；委员会下设医院感染控制科，配备感染预防和控制专职人员；各临床医技科室成立医院感染管理小组，由科主任或副主任担任监控小组组长，监控成员由护士长、一名医师和一名护士组成。一、感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务后勤、质量控制；涉及的临床与医技科室包括全部临床学

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 26 页 共 262 页

科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门(急)诊病区和检查治疗区域和其他部门、科室等。

二、感染管理所涉及的部门或成员必须认真履行感染控制职责。三、发生突发事件，所有组织机构及成员必须服从医院统一调配。四、院长每月初向党委汇报医院感染控制工作。院党委对存在的问题马上给予协调解决。二、医院感染管理工作制度1.消毒产品的管理

消毒产品包括消毒剂、灭菌剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，医院感染控制科参与使用和用后处理的监督指导，包括产品购入的验证及质量控制，使用中的监测和一次性医疗用品用后处理的检查、监督和指导。

2.医务人员的手卫生管理

手卫生是预防和控制医院感染、保障病人和医务人员安全最重要、最简单、最有效、最经济的措施，我院应采取各种积极有效的措施来促进医务人员手卫生，以预防和降低医院感染的发生，提高医疗质量。⑴洗手与卫生手消毒的原则

1)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)

和流动水洗手。

2)手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 27 页 共 262 页

⑵在下列情况下应根据上述原则，选择洗手或使用速干手消毒剂。1)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

2)接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

3)穿脱隔离衣前后，摘手套后。

4)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5)接触患者周围环境及物品后。

6)处理药物或配餐前。

(3)在下列情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒。1)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

2)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

3.消毒与灭菌的管理

须执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。有关工作人员应当接受消毒技术培训，掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒、隔离制度。

⑴诊疗器械、器具与物品必须符合以下要求：进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品进行消毒。

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 28 页 共 262 页

⑵重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。

⑶被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行本规程相关规定。⑷耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒或灭菌。

⑸环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者血液、体液等污染时，应先去除污染物，再清洁与消毒。⑹科室消毒工作中使用的消毒产品应经卫生行政部门批准或符合相应标准技术规范，并应遵循批准使用的范围、方法和注意事项。⑺内镜与微创器械的消毒和灭菌应按照卫生部《内镜与微创器械消毒灭菌质量评价指南(201l 年试行)》的要求进行。4.不同传播途径的疾病的隔离和预防⑴在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播和其它途径传播)，结合实际情况，制定相应的隔离与预防措施。

⑵一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应的传播途径的隔离与预防。

⑶隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。⑷传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。⑸受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。⑹建筑布局符合相关规定。

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 29 页 共 262 页

5.职业卫生防护管理

医院各级领导及全体医务人员应充分认识职业伤害的危险和做好职业防护的重要性，增强职业防护意识。同时我院应建立和完善职业安全监测制度。

⑴明确造成医务人员职业伤害的主要危险因素。⑵医务人员在日常工作中要认真防范各种可能的危险因素，正确使用和处理各种消毒产品。采取包括手部卫生、标准预防、着装防护等在内的科学有效防护措施。

⑶医务人员发生职业暴露，应按照我院相关规定进行暴露后的处理、登记，接受指导。

⑷医务人员要重视个人保健，进行各类免疫预防接种，提高自身身体素质。

⑸医院各级领导要把医务人员的职业防护当成重要工作，在政策、技术、人力、物力上予以全力支持，切实保障医务人员的工作、健康安全。

6.抗菌药物的应用管理

合理使用抗菌药物的目的是既要有效地治疗和控制感染，又要防止宿主体内菌群失衡、毒副反应和细菌耐药性的产生。临床医务人员应当遵循用药原则应用抗菌药物。

⑴加强病原微生物检测和耐药性监测抗菌药物的不合理应用是导致耐药菌产生过快、抗菌药物使用寿命缩短的重要原因，要求抗菌药物应用以病原学监测为基础。

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 30 页 共 262 页

⑵医院感染控制科协助设备科、医务科，对临床抗菌药物合理应用进行督导。

⑶医院感染控制科定期检查临床科室抗菌药物应用的情况，反馈检查结果，并根据病原体对抗菌药物的耐药情况及时向药事委员会提出合理化的建议，采取限用或轮换使用的方法，以减少耐药菌的产生。⑷临床科室应根据国家有关抗菌药物合理应用的指导原则和规范要求，结合本科室的具体情况制定本科室的抗菌药物合理应用细则，接受医院抗菌药物合理应用指导小组的监督、检查和指导。7.多重耐药菌感染的预防和控制

多重耐药菌感染是医院感染治疗困难、药费昂贵和病死率高的主要原因，必须加强对多重耐药菌感染的预防和控制工作。⑴加强医务人员手卫生。

⑵严格实施隔离措施，必须进行接触隔离，医生要下接触隔离医嘱，护士在单间隔离病房或床牌上挂接触隔离标识。⑶首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。

⑷不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。⑸切实遵守无菌技术操作规程。

⑹加强医院环境卫生管理。卫生洁具、医疗护理物品单独使用。⑺加强抗菌药物的合理应用。

⑻加强对医务人员的教育和培训。

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 31 页 共 262 页

8.医院感染的监测和报告

⑴管理要求

l)建立有效的医院感染监测与报告制度，及时诊断并报告医院感染病例，针对导致医院感染的重点环节、重点人群、高危险因素，采用监控指标管理，控制或降低医院感染的风险。并将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。

2)培养医院感染管理兼职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。临床科室交班时应将本科有感染病例作为交班内容之一，在查房和护理病人时，应对易感人群进行重点观察。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。3)制定切实可行的医院感染监测计划，主要包括人员、方法、对象、时间等。

4)发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法(2004)》和《国家突发公共卫生事件应急预案(2006)》的规定进行报告和处理。

5)按以下要求开展全院综合性监测和目标性监测，及时发现医院感染暴发倾向和隐患：

①开展全院综合性监测。

②开展目标性监测，目标性监测持续时间连续6 个月以上。③医院感染患病率调查每年至少开展1 次。6)人员与设施要求

①人员要求

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 32 页 共 262 页

按医院实际使用病床，配备 6 名医院感染专职人员；接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练。

②设施要求

在医院信息系统建设中，不断完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。

⑵医院感染监测

①医院感染监测方法：根据监测范围，分为全院综合性监测和目标性监测。

②医院感染调查。

⑶医院感染报告

①按《医院感染报告制度》进行报告。②各科室院感监控医师应承担本科室与医院感染病例诊断、预防与控制工作，做好相关登记。

③医院感染控制科每日对科室上报病例情况进行核实，每月进行统计、分析。

④医院感染管理兼职人员通过前瞻性调查和目标性监测，查阅各科室住院病历等，发现医院感染病例并督促报告。9.各科室/部门环境卫生和消毒灭菌效果监测⑴消毒灭菌是预防医院感染的重要措施之一，为了评价我院消毒设备运转是否正常、消毒药剂是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否达标，在我院开展必要的消毒、灭菌效果监测。⑵医院消毒效果监测时需遵循以下原则：监测人员需经过专业培

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 33 页 共 262 页

训，掌握一定的消毒知识，熟悉消毒设备和药剂性能，具备熟练的检验技能；选择合理的采样时间(消毒后、使用前)；严格遵循无菌操作。10.医院内感染监测监控目标

⑴医院感染发病率≤8%（10%）

⑵医院感染现患率≤10%

⑶医院感染现患率实查率≥96%。

⑷医院感染漏报率≤10%。

⑸Ⅰ类手术切口感染率≤1.5%（0.5%）⑹Ⅰ类手术切口预防抗生素使用率≤30%

原则上不联合使用抗菌药物，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜监测手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物剥脱手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌素）。Ⅰ类手术切口预防用抗生素时机合理率要求100%。⑺医疗器械消毒灭菌合格率 100%。⑻住院患者抗菌药物使用率≤60%

⑼抗菌药物治疗前病原学送检率：

非限制级抗菌药治疗前病原学送检率≥30%

限制级抗菌药物治疗前病原学送检率≥50%

特殊级抗菌药物治疗前病原学送检率≥80%

⑽医务人员手卫生依存率

手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%。

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 34 页 共 262 页

医务人员手卫生知识知晓率达 100%。其他科室手卫生知识知晓率≥90%

医疗机构全员手卫生依存率≥60%

手卫生正确率≥75%

重点部门依存率和正确率分别达 75%和95%

手消毒效果应达到如下相应要求：

应每月对手术室、产房、导管室、母婴室、血液透析病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员的手进行消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。

①卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。②外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。⑾物体表面的消毒效果监测

①洁净手术室、其他洁净场所，非洁净手术室、产房、导管室，物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm

2。

②儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应室、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等，物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm

2。

⑿空气消毒效果监测

医院应对感染高风险部门每月进行监测。洁净手术部(室)及其他洁净场所，新建与改建验收时以及更换高

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 35 页 共 262 页

效过滤器后应进行监测；遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。洁净手术部(室)及其他洁净场所，根据洁净房间总数，合理安排每次监测的房间数量，保证每个洁净房间能每年至少监测一次，其监测方法及结果的判定应符合 GB50333 的要求。①洁净手术部（室）和其他洁净场所，空气中的细菌菌落总数要求应遵循 GB50333.局部 100 级其他区域 1000 级，沉降法细菌最大平均浓度，手术区≤0.2 个/30min·φ90 皿，周边区域≤0.4 个/30min·φ90 皿1000 级，沉降法细菌最大平均浓度1.5 个/30min·φ90 皿10000 级，沉降法细菌最大平均浓度1.5 个/30min·φ90 皿100000 级，沉降法细菌最大平均浓度4 个/30min·φ90 皿②非洁净手术部（室）、产房、导管室等消毒后空气中的细菌菌落总数≤４cfu／（15min·直径９cm 平皿）。③儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房消毒后空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min·直径 9cm 平皿)。⑼消毒后内镜

①消毒后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。消毒后的内镜合格标准为：细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌。②灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。灭菌后内镜合

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 36 页 共 262 页

格标准为：无菌检测合格。

⑽使用中消毒液浓度必须每日定时监测并做好记录。⑾使用中灭菌用消毒液菌落总数为 0cfu/ml;使用中消毒液菌落总数≤100cfu/mL，不得检出致病性微生物。11.医疗废物的管理

⑴各科室或部门应遵照卫生部和国家环保总局发布的《医疗废物管理条例(2003)》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法(2003)》、《医疗废物分类目录(2003)》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定(2003)》、《医院污水处理技术指南（2003）》等相关规定，对医疗废物进行分类、收集、运送。医院感染管理部门定期或不定期检查和监督垃圾的分类收集运送情况。

⑵污水的处理：污水的消毒、净化工作由总务部具体实施，医院感染控制科定期检查其工作记录、排放污水的抽检结果。12.医院感染相关知识和技能的培训⑴医院感染控制科负责全院性医院感染预防和控制知识的培训。⑵内容包括管理知识和专业知识。

1)管理知识：医院感染管理相关的法律法规、规章、规范等。2)专业知识：根据专业、职业特点决定，主要有无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒产品正确使用和标准预防、多重耐药菌感染预防和控制，控制医院感染的基础卫生学、手卫生规范、职业暴露的预防等知识。

⑶培训的方式

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 37 页 共 262 页

1)由专职人员以继续教育形式进行培训后进行考核。2)发放相关学习资料，由各科室/部门组织学习后进行考核。13.工作质量与安全的管理

将医院感染管理纳入总体工作规划和质量与安全管理目标。14.各项措施的落实管理

⑴全体员工应学习并熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度和要求并执行，将医院感染的预防和控制贯彻到医疗服务中去。⑵各科室应该根据本管理制度制定自身的医院感染预防与控制工作实施计划并落实。

⑶院级、科级医院感染管理组织应经常监督检查相关制度的落实情况，对发现的问题和缺陷应及时反馈，持续改进。15.医院感染管理信息发布的形式和渠道我院医院感染管理委员会、医院感染控制科、医院感染管理小组等通过以下形式和渠道发布医院感染管理信息。⑴发布形式

1)口头形式，包括当面、电话等。

2)书面形式，包括文件、宣传字画、条幅等。3)网络形式，包括即时消息、电子邮件、微信群通知等。4)会议形式，根据实际工作需要召开的各类会议。⑵发布渠道

1)医院办公网（OA 办公系统）。

2)微信平台，二医院工作群、二医院工会群、二医院感控工作群、

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 38 页 共 262 页

环节干部群等。

3)院务公开宣传栏、电子屏幕公告栏、院刊、简报等图文信息发布工具。

4)院务会、中层干部会、科内会议、职工代表大会等会议。16.紫外线灯消毒管理制度

1.紫外线安装规范，按每 1.5w/m

3规格安装。2.在使用过程中，应保持紫外线灯表面的清洁，一般每周用酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦拭。3.房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾。4.用紫外线消毒物品时，应直接照射物品表面，且应达到足够的照射剂量。新灯管≥90uw/cm

2，旧灯管≥70uw/cm2，否则不得使用。5.不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。6.每日照射一次，每次 30 分钟。

7.每次照射要做好登记，累计好使用时间，超过1000 小时即报废。记上日期、消毒时间、签名。

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 39 页 共 262 页

医院感染管理委员

制定或核准各项医院感染管理制度、实施细则、规程、预案医院感染控制科 各科室/部门医院感染管理小组合理使用抗菌药物制定科室控制措施落实各项管理制度医院感染病例报告制定各

项医院

感染管

理制

度、实

施细则

等

消 毒

产 品

(含一

次 性

医 疗

用品)

的 管

理

医院感染的监测

和调查

医 院 感

染 和 传

染 病 疫

情控制

培训

教育

医院

感染

散发、暴发、传染

病病

例控

制

落实各项控制措施结果分析及改进落

实

及

监

督

落

实

购

入

及

使

用

督

查

医

院

感

染

病

例

监

测

环

境

卫

生

及

消

毒

灭

菌

效

果

监

测

重

点

科

室

部

门

的

目

标

性

监

测

消

毒

剂

监

测

抗

菌

药

物

合

理

应

用

医

院

感

染

相

关

知

识

和

技

能

培

训

考评 结果分析

考核 报告和登记进行总结、分析医院感染管理工作

进行通报反馈并制定改进措施

核查落实情况

各项资料备案

附医院感染管理工作流程图

鄂尔多斯市第二人民医院 感染控制工作制度Infection Control System of Erdos Second People's Hospital

第 40 页 共 262 页

第五节重点科室感染控制制度为了规范我院的消毒隔离工作，根据《中华人民共和国传染病防治法(2004)》、《医院感染管理办法(2006)》、《医疗机构消毒技术规范(2012)》、《医院隔离技术规范(2009)》等文件的相关要求，制定本制度。一、门急诊的感染控制制度1.急诊科与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口。2.各诊室各洗手区配备非手触式流动水洗手设施、洗手液、烘/擦干设施、速干手消毒剂等。

3.严格实行预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，应指定到隔离诊室就诊，已被污染的区域应及时进行消毒处理。4.医护人员在治疗处置病人前后、接触污染物后等情况下，及时进行手清洗或消毒。

5.严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌：与病人皮肤黏膜直接接触的物品应一人一用一消毒，干燥保存。

6.一次性使用医疗用品必须在消毒、灭菌有效期内使用，不得重复使用。

7.使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录；根据规定定期对各类无菌物品的消毒灭菌效果进行监测，符合要求。8.保持各室空气清新，定时开窗通风；地面湿式清扫，每天2次；