目 录

一、什么是职工医保门诊共济保障改革？…………………1

二、为什么要开展职工医保门诊共济保障改革？…………1

三、职工医保门诊共济保障改革的政策依据是什么？……2

四、职工医保门诊共济保障改革的意义是什么？…………4

五、职工医保门诊共济保障改革的对象是哪些？…………5

六、职工医保门诊共济保障改革的基本原则是什么？……5

七、职工医保门诊共济保障改革的重点是什么？…………5

八、职工医保普通门诊报销起付线（门槛费）、报销比例和

最高报销额度是多少？………………………………………6

九、全市门诊统筹定点医疗机构有哪些？…………………7

十、报销的起付线（门槛费）能不能累计？………………7

十一、在市内发生的门诊费用如何报销？…………………7

十二、在市外发生的门诊费用如何报销？…………………7

十三、定点零售药店如何报销？……………………………9

十四、普通门诊统筹保障与“两病”、特病、国谈门诊保障

如何衔接？…………………………………………………9

十五、个人账户计入政策如何调整？………………………9

十六、改革后个人账户有哪些政策没变？…………………10

十七、个人账户使用范围扩大了，具体能用在哪里？……11

十八、政策从什么时候开始实施？…………………………11

十九、有参保职工称改革后“个人账户划入少了，吃亏了”，

对此怎么看？…………………………………………………11

二十、此次改革可为参保人带来哪些获益？………………16

二十一、此次改革对群众就医有什么影响？………………17

二十二、门诊共济保障改革后的医疗机构优化服务有哪些？18

二十三、只有重庆市实施了门诊共济改革吗？……………19

二 十 四 、 职 工 医 保 门 诊 统 筹 所 需 基 金 如 何 筹 集 ？ 2 0

国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障

机制的指导意见………………………………………………21

重庆市人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊

共济保障机制的实施意见……………………………………28

重庆市医疗保障局 重庆市财政局关于印发重庆市建立健全

职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知……37

重庆市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细

则………………………………………………………………39

- 1 -

重庆市职工医保门诊

共济保障改革政策问答

一、什么是职工医保门诊共济保障改革？

职工医保门诊共济保障改革，就是将普通

门诊费用主要由个人账户支付变为由医保统

筹基金报销和个人账户支付相结合，通过调整

个人账户基金结构，提高基金共济保障能力，

解决个人帐户“有病的不够用，没病的没发挥

作用”的问题。

二、为什么要开展职工医保门诊共济保障

改革？

职工医保统筹基金和个人账户相结合，改

革前统筹基金保障住院和门诊大病、个人账户

保障门诊小病。这在特定历史时期有力地推动

了公费和劳保医疗制度向社会保险制度的平

- 2 -

稳过渡。但随着我国社会主要矛盾的变化，医

疗服务能力（特别是门诊服务能力）的提升，

基本医保体系的不断完善，“个人账户保门诊

小病”方式的局限日益凸显。全市近 60%的个

人账户资金沉淀在年轻和健康群众的账户中，

而退休和患病群众的个人账户结存不够使用，

门诊个人自费负担较重。为更好解决职工医保

参保人员门诊看病报销问题，切实减轻其医疗

费用负担，党中央、国务院在 2020 年和 2021

年就门诊共济改革先后作出了决策部署。这项

改革是适应我国医疗服务发展阶段、改善群众

医保待遇的客观需要。

三、职工医保门诊共济保障改革的政策依

据是什么？

2019 年 11 月，习近平总书记主持召开中

央全面深化改革委员会第十一次会议，审议通

过了《关于深化医疗保障制度改革的意见》。

- 3 -

提出“完善基本医疗保险制度。逐步将门诊医

疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，

改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门

诊共济保障机制”。

2020 年 4 月，中共中央、国务院印发《关

于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕

5 号），提出“逐步将门诊医疗费用纳入基本

医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医

疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机

制”。

2021 年 4 月，国务院办公厅印发《关于建

立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制

的指导意见》（国办发〔2021〕14 号）指出“积

极稳妥推进，各省级人民政府要按照本意见要

求，统筹安排，科学决策，指导各统筹地区推

进落实，可设置 3 年左右的过渡期，逐步实现

改革目标”。

- 4 -

2021 年 7 月，国家医疗保障局办公室关于

印发《建立健全职工医保门诊共济保障机制三

年行动方案（2021-2023 年）》的通知（医保

办发〔2021〕35 号），要求“2023 年底前，

所有统筹地区改革目标任务落地落实”。

2022 年 1 月，《重庆市人民政府办公厅关

于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障

机制的实施意见》（渝府办发〔2022〕16 号）

对我市的改革作出了具体安排“到 2023 年底，

全面建立职工医保普通门诊统筹制度，将普通

门诊医疗费用纳入医保基金支付范围”。

四、职工医保门诊共济保障改革的意义是

什么？

一是提升保障质效。此次改革一方面保留

了职工医保个人账户设置和部分功能，继续发

挥其作用；另一方面把普通门诊费用纳入统筹

基金报销范围，切实帮助身患疾病有治疗需要

- 5 -

的人群，减负效果更明显，这也是发挥社会保

障再分配功能，促进共同富裕的体现。

二是实现共济互助。实现互助保障作用，

把过去靠个人账户积累保障变为由统筹基金

互助共济保障，更好地体现了社会保险的共济

互助、风险分担的作用属性，也就是“人人为

我、我为人人”；实现代际保障作用。年轻的

时候没病，到老年的时候用，仅靠个人积累是

有限的，社会积累就可以更大范围地解决大家

的治疗费用需求。

五、职工医保门诊共济保障改革的对象是

哪些？

只要是重庆市职工医保的参保人员，不论

是单位参保还是以个人身份参加我市职工医

保，不论是在职人员还是退休人员，都属于改

革对象，都可以享受门诊共济保障待遇。

- 6 -

我市城乡居民基本医疗保险已于2021年1

月 1 日起施行普通门诊统筹保障制度。

六、职工医保门诊共济保障改革的基本原

则是什么？

尽力而为、量力而行；人人尽责、人人享

有；完善制度，引导预期。

七、职工医保门诊共济保障改革的重点是

什么？

建立职工医保普通门诊统筹保障机制，调

整个人账户计入办法，将符合条件的医保定点

医疗机构和定点零售药店纳入门诊统筹保障

范围，扩大个人账户使用范围。

八、职工医保普通门诊报销起付线（门槛

费）、报销比例和最高报销额度是多少？

人员类别 年度 年度 报销比例

- 7 -

起付

线

（元）

报销

限额

（元）

二级及

以下医

疗机构

三级

医疗

机构

在

职

职

工

随单位参加职工

医保、个人参加

职工医保二档 200

3000

60% 50%

个人参加职工医

保一档 800

退

休

职

工

随单位参加职工

医保、个人参加

职工医保二档

100

4000

70% 60%

个人参加职工

医保一档 1200

九、全市门诊统筹定点医疗机构有哪些？

凡是我市基本医疗保险定点的医疗机构，

均是职工门诊统筹定点医疗机构，均可以实施

- 8 -

门诊统筹报销。

十、报销的起付线（门槛费）能不能累计？

起付线（门槛费）采取按年度累计的方式

计算，即在一个自然年度内，一次或多次普通

门诊就医购药发生的属于医保政策范围内的

费用可以累计。

十一、在市内发生的门诊费用如何报销？

参保人员因病在我市定点医疗机构就医，

发生的符合我市医保政策范围内的普通门诊

医疗费用，纳入普通门诊统筹基金支付范围，

凭本人医保电子凭证或社会保障卡在医疗机

构或处方流转所至的门诊统筹定点零售药店

直接结算。

十二、在市外发生的门诊费用如何报销？

(一）非特病参保人员，在市外医保定点医

疗机构普通门诊就医发生的医疗费用，可直接

异地联网结算。异地联网定点医疗机构可以在

- 9 -

国家医保服务平台 App、重庆市医疗保障局公

众号、渝快办 App 上查询。

（二）已开通跨省直接结算特病病种的参

保人员（目前限高血压、糖尿病、恶性肿瘤门

诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异

治疗 5 种特病），在市外医保定点医疗机构普

通门诊就医发生的医疗费用，可直接异地联网

结算。

（三）未开通跨省直接结算特病病种的参

保人员（前述 5 种特病范围外的参保人员），

在市外医保定点医疗机构普通门诊就医发生

的医疗费用，需由参保人员先行垫付相关费用，

再持以下材料前往我市医保经办机构或其指

定机构进行手工报销。

1.医保电子凭证或有效身份证件或社会保

障卡，代办的还需提供代办人有效身份证件；

2.医药机构收费票据；

- 10 -

3.门诊费用清单；

4.病历资料（含处方底方）；

5.银行账户信息。

十三、定点零售药店如何报销？

此次改革将符合条件的定点零售药店用

药保障服务纳入门诊保障范围，目的就是方便

患者就近报销，减轻费用负担。参保职工到医

保定点医疗机构就诊后，可凭医保定点医疗机

构开出的门诊统筹外配处方，在门诊统筹定点

药店购药也可以享受统筹基金报销待遇，报销

比例按处方开具医疗机构的报销比例结算。

十四、普通门诊统筹保障与“两病”、特

病、国谈门诊保障如何衔接？

将“两病”（高血压、糖尿病）门诊保障、

特病门诊保障、国谈药品门诊保障符合医保政

策范围内的费用，医保基金报销后剩余部分，

纳入普通门诊统筹报销范围。

- 11 -

十五、个人账户计入政策如何调整？

1.在职人员。本人参保缴费部分计入个人

账户，单位缴纳的基本医疗保险费计入统筹基

金；个人参加职工医保二档人员，个人账户计

入标准为缴费基数的 2%。

2.随单位参保、个人二档参保退休人员。

70 岁以下退休人员个人账户定额划入 105 元/

月；70（含）岁以上退休人员个人账户定额划

入 115 元/月。其个人账户和门诊统筹保障均由

统筹基金承担。

3.个人参加职工医保二档趸缴人员。个人

账户趸缴期间按趸缴基数 2%计入，趸缴期满

后按照退休人员标准计入。

十六、改革后个人账户有哪些政策没变？

改革后职工医保个人账户制度仍然保留，

保持 3 个“不变”。一是个人账户结余的归属

不变，改革前的历史结余和改革后新划入形成

- 12 -

的结余仍然归个人账户，用于本人及其配偶、

父母、子女发生的应由个人负担的医疗费用，

且可以按规定结转使用和继承。二是在职职工

个人缴费的比例、流向不变，仍然全额划入个

人账户。三是退休人员不缴费的政策不变，个

人账户资金仍然由统筹基金划入。

十七、个人账户使用范围扩大了，具体能

用在哪里？

个人账户可以用于支付参保人员本人及

其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生

的由个人负担的医疗费用；在定点零售药店购

买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负

担的费用；参加城乡居民基本医疗保险等的个

人缴费。

十八、政策从什么时候开始实施？

此次改革政策自2024年1月1日起实施。

- 13 -

十九、有参保职工称改革后“个人账户划

入少了，吃亏了”，对此怎么看？

改革后，虽然参保人员的个人账户划入会

减少，但为所有参保人员都增加了普通门诊统

筹待遇。由于统筹基金的规模更大，对参保人

员患病治疗的支付能力更强，对病种的保障更

全，最终受益的还是参保人员。家家都有老人、

病人，人人都会变老、生病，因此这项改革是

家家受益、人人受益。

例如：

1.企业退休人员李某某，62 岁，因高脂血

症、动脉粥样硬化在一二级医院门诊就医，产

生政策范围内医疗费用 2800 元。改革前，虽

然个人账户计入较高，但全部用于支付医疗费，

还额外支付现金 275 元。改革后，虽然个人账

户计入减少，但统筹基金报销了大部分，个人

账户支付了小部分，还结余了 350 元。

- 14 -

时间

个人账

户计入

全年政

策范围

内医疗

费用

医保

基金

报销

个人

账户

支付

现金

支付

个账

结余

改革前 2525

2800

0 2525 275 0

改革后

1260

（个账

减计

1265

元）

1890 910 0 350

2.企业在职人员程某某，32 岁，因突发肺

炎在某三级医院门诊就医，产生政策范围内医

疗费用 3000 元。改革前，虽然个人账户计入

较高，但大部分用于支付医疗费，结余 300 元。

改革后，虽然个人账户计入减少，但统筹基金

报销了大部分，个人账户支付了小部分，结余

400 元，个账结余较改革前多 100 元。

- 15 -

时间

个人账

户计入

全年政

策范围

内医疗

费用

医保

基金

报销

个人账

户支付

现

金

支

付

个

账

结

余

改革

前

3300

3000

0 3000 0 300

改革

后

2000

（个账

减计

1300）

1400 1600 0 400

3.企业在职人员谢某某，38 岁，因冠心病、

糖尿病在一二级医院就医，产生政策范围内医

疗费用 6350 元，享受特病门诊待遇保障。改

革前，虽然个人账户计入较高，但大部分用于

支付医疗费，结余 108 元。改革后，虽然个人

账户计入减少，但统筹基金报销了大部分，个

人账户支付了小部分，结余 220 元，个账结余

较改革前多 112 元。

- 16 -

时间

个人

账户

计入

全年政

策范围

内医疗

费用

医保

基金

报销

个人

账户

支付

现金

支付

个账

结余

改革前 1730

6350

4728 1622 0 108

改革后

989

（个

账减

计741

元）

5581 769 0 220

4.单位退休人员张某某，76 岁，因恶性肿

瘤在三级医院就医，产生政策范围内医疗费用

40000 元，享受特病门诊待遇保障。改革前，

虽然个人账户计入较高，但全部用于支付医疗

费，同时支付现金 1168 元。改革后，虽然个人

账户计入减少，但统筹基金报销了大部分，个

人账户支付后，现金支付 597 元，现金支付较

改革前减少 571 元。

- 17 -

时间

个人账

户计入

全年政

策范围

内医疗

费用

医保基

金报销

个人

账户

支付

现金

支付

改革前 3624

40000

35208 3624 1168

改革后

1380

（个账

减计

2244

元）

38023 1380 597

5.以个人身份参加职工医保二档人员曾某

某，36 岁，因肾功能衰竭在三级医院透析治疗，

产生政策范围内医疗费用 110400 元，享受特病

门诊待遇保障。改革前，虽然个人账户计入较

高，但全部用于支付医疗费，同时支付现金

3122 元。改革后，虽然个人账户计入减少，但

统筹基金报销了大部分，个人账户支付后，现

金支付 1527 元，现金支付较改革前减少 1595

- 18 -

元。

时间

个人账

户计入

全年政

策范围

内医疗

费用

医保基

金报销

个人

账户

支付

现金

支付

改革前 1869

110400

105409 1869 3122

改革后

1068（个

账减计

801 元）

107805 1068 1527

二十、此次改革可为参保人带来哪些获

益？

一是“增”，建立健全门诊共济政策，丰

富了多层次医疗保障体系，将门诊医疗费用纳

入保障范围，提升了民众的健康保障水平。第

一，普通门诊的药品、检验检查、治疗等费用

纳入报销。第二，门诊特病、两病、国谈药品

医保报销后的费用纳入普通门诊报销。第三，

- 19 -

符合条件的定点零售药店提供的用药保障服

务，纳入门诊报销范围。

二是“优”，改革前，由于普通门诊保障

不足，“无指征住院”“挂床住院”“小病住

院”等行为大量挤占医疗资源。改革后，参保

人在普通门诊就能享受报销，一定程度上能够

降低住院率，既减少个人住院费用，又减轻医

院病床周转的压力，促进医疗资源合理配置，

把优质医疗资源留给真正需要的病人。

三是“拓”，拓展了个人账户使用范围，

第一，可以支付配偶、父母、子女在定点医疗

机构就医时发生的由个人负担的医疗费用；第

二，可以支付配偶、父母、子女在定点零售药

店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个

人负担的费用；第三，可以支付配偶、父母、

子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保

险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保

- 20 -

险的个人缴费。

二十一、此次改革对群众就医有什么影

响？

参保人在医疗机构、药店就医购药结算流

程不变。

一是医疗机构就医。参保人员因病情在我

市定点医疗机构就医，发生的符合我市医保政

策范围内的普通门诊医疗费用，纳入普通门诊

统筹基金支付范围，凭本人医保电子凭证或社

会保障卡，通过医疗保险信息系统在医院直接

结算。

二是在定点零售药店购药。参保职工个人

账户余额和以前一样，可以用于支付在定点零

售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的

由个人负担的医疗费用。

与改革前相比，增加了药店普通门诊统筹

基金结算服务。参保人员在我市定点医疗机构

- 21 -

就医后开具的外购电子处方，通过电子处方流

转平台流转到定点零售药店，购买符合我市医

保目录规定的药品费用纳入普通门诊统筹基

金支付范围，凭本人医保电子凭证或社会保障

卡在药店直接结算。

二十二、门诊共济保障改革后的医疗机构

优化服务有哪些？

一是开设便民门诊。各级各类医疗机构要

优化就医流程，规范设置便民门诊，做到“应

设尽设”“应开尽开”，引导患者到便民门诊

就医取药。

二是推进线上诊疗。鼓励患者通过互联网

医院开展常见病、慢性病复诊，符合条件的慢

性病患者长期处方的处方量最长不超过 12 周。

三是做好健康管理。推行家庭医生服务，

将高血压、糖尿病等慢性病患者纳入健康管理，

全面提升重点人群健康服务水平。

- 22 -

二十三、只有重庆市实施了门诊共济改革

吗？

不是。自国务院办公厅 2021 年 4 月发布

《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济

保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14 号），

迄今全国 31 个省级行政区相继落实了改革任

务，建立了职工医保门诊共济保障机制。我市

2022 年 1 月发布《重庆市人民政府办公厅关于

建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机

制的实施意见》（渝府办发〔2022〕16 号），

2023 年 12 月印发《重庆市建立健全职工基本

医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，于

2024 年 1 月 1 日实现门诊统筹报销，调整个人

账户计入方式。

二十四、职工医保门诊统筹所需基金如何

筹集？

- 23 -

本次改革是为了进一步健全职工医保制

度，建立门诊共济保障机制，主要是通过基金

内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位

和个人缴费负担的前提下，提高了门诊保障水

平。普通门诊统筹待遇提高，带来了保障的增

量，涉及的资金来源，既有个人账户计入调整

的调剂资金，也有统筹基金内部的挖潜，充分

体现了社会保险的人人参与、人人享有。

- 24 -

国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保

险门诊共济保障机制的指导意见

国办发〔2021〕14 号

各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部

委、各直属机构：

为进一步健全互助共济、责任共担的职工

基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更

好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实

减轻其医疗费用负担，按照党中央、国务院关

于深化医疗保障制度改革任务部署，经国务院

同意，现就建立健全职工医保门诊共济保障机

制提出如下意见。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特

色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大

- 25 -

和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，

既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人

人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保障

重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职

工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人

账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保

基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负

担，实现制度更加公平更可持续。

（二）基本原则。坚持保障基本，实行统

筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过

渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅

衔接。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改

进个人账户制度同步推进、逐步转换。坚持因

地制宜，在整体设计基础上，鼓励地方从实际

出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效

途径。

二、主要措施

- 26 -

（三）增强门诊共济保障功能。建立完善

职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好

高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、

特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工

作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门

诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹

覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付

比例从 50%起步，随着医保基金承受能力增强

逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人

员倾斜。针对门诊医疗服务特点，科学测算起

付标准和最高支付限额，并做好与住院费用支

付政策的衔接。同步完善城乡居民基本医疗保

险门诊统筹，并逐步提高保障水平。

根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹

基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗

周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门

诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、

- 27 -

比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待

遇进行管理。不断健全门诊共济保障机制，逐

步由病种保障向费用保障过渡。将符合条件的

定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊

保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算

和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的

作用。探索将符合条件的“互联网+”医疗服

务纳入保障范围。

（四）改进个人账户计入办法。科学合理

确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工

个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，

计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的

2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹

基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按

定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据

本意见实施改革当年基本养老金平均水平的 2%

左右。个人账户的具体划入比例或标准，由省

- 28 -

级医保部门会同财政部门按照以上原则，指导

统筹地区结合本地实际研究确定。调整统筹基

金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用

于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

（五）规范个人账户使用范围。个人账户

主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定

点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以

用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女

在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医

疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗

器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探

索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居

民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得

用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费

等不属于基本医疗保险保障范围的支出。健全

完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统

计。

- 29 -

（六）加强监督管理。完善管理服务措施，

创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，

确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。

严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽

核制度和内控制度建设。建立对个人账户全流

程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算

等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的

监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违

法违规行为。建立医保基金安全防控机制，严

厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合

理使用。创新门诊就医服务管理办法，健全医

疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗

机构规范提供诊疗服务。加快全国统一的医疗

保障信息平台建设，推进门诊费用异地就医直

接结算。通过协同推动基层医疗服务体系建设、

完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，

引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊

- 30 -

慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗

及转诊等行为。

（七）完善与门诊共济保障相适应的付费

机制。对基层医疗服务可按人头付费，积极探

索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间

手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种

或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费

的门诊费用，可按项目付费。科学合理确定医

保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使

用疗效确切、价格合理的药品。

三、组织实施

（八）加强组织领导。建立健全职工医保

门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革

的重要内容，涉及广大参保人员切身利益，政

策性和技术性强。各省级人民政府要高度重视，

切实加强领导，建立协调机制，抓好工作落实。

国家医保局、财政部要会同相关部门加强对各

- 31 -

地的工作指导，上下联动，形成合力。

（九）积极稳妥推进。各省级人民政府要

按照本意见要求，统筹安排，科学决策，在 2021

年 12 月底前出台实施办法，指导各统筹地区

推进落实，可设置 3 年左右的过渡期，逐步实

现改革目标。各统筹地区要结合本地实际，进

一步明确和细化政策规定，妥善处理好改革前

后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡，

已经开展相关工作的要进一步规范政策标准，

尚未开展相关工作的要积极稳妥启动实施。

（十）注重宣传引导。要创新宣传方式，

丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。

充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机

制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更

加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保

险共建共享、互助共济的重要意义。要建立舆

情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，

- 32 -

营造良好舆论氛围。

国务院办公厅

2021 年 4 月 13 日

重庆市人民政府办公厅

关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保

障机制的实施意见

渝府办发〔2022〕16 号

各区县（自治县）人民政府，市政府有关部门，有

关单位：

为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全

职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导

意见》（国办发〔2021〕14 号）精神，进一步

健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险

（以下简称职工医保）制度，经市政府同意，

现就建立健全我市职工医保门诊共济保障机

- 33 -

制提出如下实施意见。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特

色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大

和十九届历次全会精神，全面落实习近平总书

记对重庆提出的营造良好政治生态，坚持“两

点”定位、“两地”“两高”目标，发挥“三

个作用”和推动成渝地区双城经济圈建设等重

要指示要求，既尽力而为、又量力而行，加快

医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊医

疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，稳步

推进职工医保个人账户改革，建立健全门诊共

济保障机制，提高医保基金使用效率，进一步

减轻参保人员医疗费用负担，实现职工医保制

度更加公平、更可持续。

（二）主要目标。到 2022 年底，职工医

- 34 -

保门诊共济保障政策措施得到进一步明确和

细化。到 2023 年底，全面建立职工医保普通

门诊统筹制度，将普通门诊医疗费用纳入医保

基金支付范围，政策范围内支付比例不低于

50%；职工医保基金结构更加优化，个人账户

管理机制更加完善，门诊统筹管理和基金监管

机制更加健全，医保制度更加公平可持续。

二、主要措施

（一）完善职工医保门诊慢性病、特殊疾

病（以下统称门诊慢特病）保障机制。

统一并规范职工医保门诊慢特病保障政

策。根据我市医保基金承受能力，逐步扩大由

统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分

治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾

病门诊费用纳入保障范围。根据诊疗需要，合

理确定门诊慢特病支付比例和支付范围。对部

- 35 -

分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊

治疗，可参照住院待遇进行管理。

（二）建立职工医保普通门诊统筹制度。

1．明确保障范围。普通门诊统筹制度覆

盖职工医保全体参保人员，将多发病、常见病

的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。参保

人员在定点医疗机构发生的政策范围内普通

门诊医疗费用实行限额支付，在一个自然年度

内累计计算，超过起付标准后由统筹基金按比

例支付。按照权利与义务对等的原则，根据我

市医保基金承受能力科学确定年度起付标准、

支付限额和支付比例，在职职工在定点医疗机

构发生的符合规定的医疗费用，统筹基金支付

比例不低于 50%，适度向退休人员倾斜。

2．增强保障功能。建立调整机制，根据

- 36 -

参保人员门诊医疗费用负担情况和医保基金

承受能力，动态调整普通门诊统筹的起付标准、

支付限额、支付比例。拓展保障范围，支持外

配电子处方在定点零售药店结算和配药，将符

合条件的定点零售药店提供的用药保障服务

纳入普通门诊统筹保障范围，充分发挥定点零

售药店便民、可及的作用；探索将符合条件的

“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

3．强化制度协同。做好普通门诊费用与

门诊慢特病、住院费用支付政策的衔接。医保

基金对不同的门诊共济保障方式不重复支付。

同步完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统

筹制度，逐步提高保障水平。

（三）推进职工医保个人账户改革。

1．改进计入办法。在职职工个人账户由

- 37 -

个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原

则上为本人参保缴费基数的 2%，单位缴纳的

基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员

个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入

额度按照实施改革当年退休人员基本养老金

平均水平的 2%确定。调整统筹基金和个人账

户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济

保障，提高参保人员门诊待遇。

2．规范使用范围。个人账户主要用于支

付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店

发生的政策范围内自付费用；可以用于支付参

保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗

机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及

在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗

材发生的由个人负担的费用；可以用于配偶、

- 38 -

父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个

人缴费，以及退休人员本人的职工大额医疗互

助保险缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、

体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗

保险保障范围的支出。

（四）强化职工医保门诊共济保障管理。

1．加强医保基金监管。进一步完善管理

服务措施，创新制度运行机制，引导参保人员

合理利用医疗资源，确保医保基金平稳运行，

充分发挥保障功能。严格执行医保基金预算管

理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。

建立健全医保基金安全防控机制，强化对门诊

医疗费用的智能监控，保持打击欺诈骗保高压

态势，严肃查处过度诊疗、不合理用药、门诊

套现等违法违规行为，确保基金安全高效、合

- 39 -

理使用。建立对个人账户全流程动态管理机制，

加强对个人账户使用、结算等环节的审核。

2．加强就医服务管理。创新门诊就医服

务管理办法，强化定点医疗机构、定点零售药

店协议管理，健全医疗服务监控、分析和考核

体系，引导有关机构规范提供诊疗和用药保障

服务。积极推进门诊费用异地就医直接结算。

通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家

庭医生签约服务、规范长期处方管理、完善门

诊慢特病管理等措施，引导参保人员在基层就

医首诊，规范基层医疗机构诊疗和转诊等行为。

3．加强支付方式管理。加强门诊医药费

用数据采集和分析应用。对基层医疗服务可按

人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管

理相结合；对日间手术及符合条件的门诊慢特

- 40 -

病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；

对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

落实国家有关规定，科学合理确定医保药品支

付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确

切、价格合理的药品。

三、组织实施

（一）加强组织领导。建立健全职工医保

门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革

的重要内容。各区县（自治县）政府要高度重

视，加强组织领导，抓好工作落实。市级医保、

财政、卫生健康、药监等部门要建立协调机制，

分工负责、协同推进，形成工作合力。

（二）分步稳妥推进。市医保局要会同市

财政局等部门，结合我市实际，进一步明确和

细化政策措施，研究出台职工医保门诊共济保

- 41 -

障实施细则，分类保障、分步实施，合理设置

过渡期，妥善处理好改革前后的政策衔接，确

保参保人员待遇平稳过渡，逐步实现改革目标。

（三）加强宣传解读。各区县（自治县）

政府、市政府有关部门要创新宣传方式，丰富

宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。充

分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制

对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加

公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险

共建共享、互助共济的重要意义。要建立舆情

监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营

造良好舆论氛围。

重庆市人民政府办公厅

2022 年 1 月 28 日

- 42 -

重庆市医疗保障局 重庆市财政局

关于印发重庆市建立健全职工基本医疗保险

门诊共济保障机制实施细则的通知

渝医保发〔2023〕32 号

各区县（自治县）医疗保障局、财政局，两江

- 43 -

新区社会保障局、财政局，高新区政务服务和

社会事务中心、财政局，万盛经开区人力社保

局、财政局：

为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全

职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导

意见》（国办发〔2021〕14 号）、《重庆市人

民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保

险门诊共济保障机制的实施意见》（渝府办发

〔2022〕16 号）精神，进一步健全互助共济、

责任共担的职工基本医疗保险制度，减轻职工

医保参保人员门诊医疗费用负担，结合我市实

际，制定了《重庆市建立健全职工基本医疗保

险门诊共济保障机制实施细则》，现印发你们，

请遵照执行。

- 44 -

重庆市医疗保障局 重 庆 市 财 政 局

2023 年 12 月 11 日

（此件公开发布）

重庆市建立健全职工基本医疗保险

门诊共济保障机制实施细则

- 45 -

第一条 为进一步健全互助共济、责任共

担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）

制度，减轻职工医保参保人员（以下简称参保

人员）门诊医疗费用负担，根据《国务院办公

厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济

保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14 号）、

《重庆市人民政府办公厅关于建立健全职工

基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》

（渝府办发〔2022〕16 号）精神，结合我市实

际，制定本实施细则。

第二条 将参保人员在定点医疗机构（含

互联网医疗机构）、符合条件的定点零售药店

发生的普通门诊、“两病”（高血压、糖尿病）

门诊用药保障、门诊特殊疾病保障、国谈药品

门诊保障等费用按规定纳入职工医保门诊共

- 46 -

济保障范围，医疗费用中符合我市药品、诊疗

项目、医用耗材、医疗服务设施目录（以下简

称医保目录）规定的费用按比例限额报销。

第三条 参加我市职工医保并在待遇享

受期内的人员，按规定享受职工医保普通门诊

统筹保障待遇。

第四条 职工医保普通门诊统筹保障按

自然年度设置起付标准，一个自然年度内发生

的医保目录规定的普通门诊费用累计计算。在

职人员为 200 元，退休人员为 100 元，超过起

付标准部分由统筹基金按比例报销。

第五条 职工医保在职人员普通门诊统

筹报销比例为，二级及以下医疗机构 60%、三

级医疗机构 50%，退休人员在此基础上增加 10

个百分点。

- 47 -

第六条 职工医保普通门诊统筹保障按

自然年度实行限额报销，年度支付限额为：随

单位参加职工医保、个人参加职工医保二档的，

在职人员 3000 元/年，退休人员 4000 元/年；

个人参加职工医保一档的，在职人员 800 元/

年，退休人员 1200 元/年。

定额报销的门诊诊察费、一般诊疗费、“两

病”门诊用药保障、门诊特殊疾病保障、国谈

药品门诊保障等已由统筹基金支付的费用不

计入普通门诊统筹保障年度支付额度。

第七条 定点医药机构发生普通门诊统

筹费用，由医保经办机构按月据实结算支付，

纳入年度总额管理。

参保人员在市外直接联网的医保定点医

疗机构就医发生的普通门诊医疗费用，按照全