翻页电子书制作,电子书制作,电子杂志制作

云展网——上百万用户在此分享了PDF文档。上传您的PDF转换为3D翻页电子书,自动生成链接和二维码(独立电子书),支持分享到微信及网站!

413专刊-3.31-样—翻页版预览

上传者:9885 上传时间:2019-08-23 11:12:58 分享阅读:
9885 上传于 2019-08-23 11:12:58

413专刊-3.31-样

描述:413专刊-3.31-样

Chinese Window to
Orthopaedics

膝骨关节炎阶梯治疗 患病间室部分置换 手术指导与课程教育

经典病例,专家点评 疑难手术,有目共赏 保膝之路,携手前行

您的需要,就是我们的关注!

报道中国骨科业界动态
分享学术前沿最新进展
展示中国骨科医师风采

保膝经典病例(二)
部分关节置换专题

内部资料 CHINESE WINDOW TO ORTHOPAEDICS

Chinese Window to 目录
Orthopaedics

膝骨关节炎阶梯治疗 患病间室部分置换 手术指导与课程教育

经典病例,专家点评 疑难手术,有目共赏 保膝之路,携手前行

您的需要,就是我们的关注! 前言 03

报道中国骨科业界动态
分享学术前沿最新进展
展示中国骨科医师风采

保膝经典病例(二) 刊首语 04-09
部分关节置换专题

中国骨科之窗 04 张英泽:祝我国保膝事业越做越细,越推越广
05 王坤正:保膝工作将成为膝关节外科发展的巨大推力
主 办 中国健康促进基金会骨病专项基金 06 黄野:我们为什么提倡膝关节骨关节炎阶梯化外科治疗
骨科在线

病例部分 10-61

编辑部主任 丁晓榕 10 适应证篇
编辑部副主任 王玲 29 特殊适应证篇
本期主编 黄野 41 并发症篇
编辑 耿 辰
地址 北京市朝阳区吉庆里 9-10 号蓝筹名座
D 座 1 单元 601 室
邮编 100020
电话 010-52098585 65273805
传真 010-52098501
邮箱 orth@orthonline.com.cn
印刷日期 2019年 4 月

2 中国骨科之窗·www.orthonline.com.cn

前言

在骨科前辈的领导、支持和推动下,“保膝”工作近年来取得了长足的进步。广大骨科医生,
特别是基层骨科医生,对保膝工作表现出了极大的热情。然而同先进学科相比,保膝的教育工
作仍属方兴未艾,与广大患者的迫切需求之间,与广大基层医生的学习热情之间,仍然存在着
巨大的差距。本病例集收录了 2018 年全国保膝工作中的一些经典病例,希望骨科同道能够通
过此书了解目前保膝工作的发展情况和相关进展,并藉此书为全国保膝教育工作的开展,添砖
加瓦。

病例讨论的形式贴近于临床实战,深受广大临床医生欢迎。本书收录的病例是以 PPT 格式
展现的,优点是图文并茂,可读性强。但缺点是有些病例文字太少,对于初学者容易引发歧义。
因此我们在每个病例之前,添加了专业点评。点评努力做到言简意赅,通常不超过三句话,点
到该病例的知识点和独到之处即止。希望能够帮助大家更顺畅地阅读和理解病例,并准确掌握
每个病例所传达的重要信息。

保膝经典病例的征集非常顺利。病例提供者中既有全国保膝的先行者与核心骨干,也有刚
刚加入保膝队伍不久的新军。尽管开展工作不久,但病人良好的临床效果带给了大家无比的信
心。在审阅这些病例的过程中,我不仅看到了病例本身,更感受到了病例中所蕴含的信心与热
情。这是我作为病例点评者以往不曾感受过的。然而由于本书篇幅有限,我们只能忍痛割爱,
仅收录了其中一小部分——二十个跟部分膝关节置换有关的病例,汇编成部分膝关节置换专题,
包括内外侧单髁置换、髌股置换等病例,有侧重地与大家分享。我谨在此对所有的病例提供者,
表示衷心的感谢。

出于对病例提供者的尊重,我们只对病例进行了点评,而未做任何的修改。非常感谢阅读
本书,希望您能从中有所收获。

点评专家:

二〇一九年四月

www.orthonline.com.cn·中国骨科之窗 3

保膝经典病例荟萃(二) 保膝经典病例荟萃(二)

祝我国保膝事业
越做越细 越推越广

张英泽 在我国中老年人群中,骨关节炎已经成为常见病、
多发病,60 岁以上女性和 65 岁以上男性中将近 50% 都
中国工程院院士 伴随膝关节疼痛。
河北医科大学第三医院名誉院长
中华医学会骨科学分会主任委员 生命在于运动,膝关节疼痛大大限制患者的行动能
中国医师协会副会长 力。而膝关节疾病不仅影响患者生活质量,还会增加糖
中国修复重建外科专业委员会副主任委员 尿病、脂肪肝、心脑血管疾病的发病率,给其带来更多
河北省骨科研究所所长 健康和经济的负担。
河北省医师协会会长
因此,“珍膝”就是珍重自己的生命,而如何解决
我国广大人民群膝关节疼痛问题,是摆在骨科医师面前
的现实挑战。

随着关节外科的进步,膝关节骨关节炎阶段治疗理
念和保膝手术技术犹如雨后春笋,在我国和国际上迅速
得到推广和发展。但“保膝”并不能包罗万象,去解决
所有膝关节问题;“换膝”也不是皆大欢喜,能让所有
患者满意。这二者是互补、相辅相成的关系,共同为解
决患者疾苦而服务。

希望从事保膝工作的关节外科医师树立信心,勇往
直前,促使我国的保膝事业越做越细,越推越广,越来
越好。

4 中国骨科之窗·www.orthonline.com.cn

刊首语

保膝将成为膝关节外科
发展的巨大推力

王坤正 保膝治疗在中国的推广过程中,黄野教授多年来默
默地做了很多工作。他在力所能及的范围内,组织一批
西安交通大学医学部关节外科中心主任 优秀的中青年关节外科医师致力于推动中国保膝事业的
中华医学会骨科学分会候任主任委员 发展,并取得突出的成就。
中华医学会骨科学分会关节外科学组组长
中国医师协会骨科医师分会副会长 在很多年轻医生看来,保膝似乎是一个新生事物。
中国医师协会骨科医师分会关节外科专家 其实在 30 多年前,我国的保膝工作很普及。直到上世纪
工作委员会主任委员 70 年代,中国还鲜有膝关节置换手术,绝大部分医生也
陕西省关节外科学会主任委员 不会做这种手术,外科治疗膝关节骨关节炎基本上是用
V 型截骨、球形截骨等各种截骨方法来矫正膝关节力线。

随着关节外科的迅猛发展,以及人工关节的推广普
及,膝关节置换手术成为主导,截骨手术慢慢被冷落。
时至今日,如今的截骨技术已与当年大不相同,随着矫
形截骨技术的不断发展,保膝手术逐渐被关节外科同道
接受。近年来,包括张英泽院士、黄野教授在内的很多
骨科同仁,都在保膝领域做了很多卓有成效的工作,带
动了行业对保膝的热情和积极性。他们的创新性工作,
给病人带来立竿见影的疗效。

保膝手术作为膝关节外科领域的一大进步,也成为
行业发展的巨大推动力量,随着越来越多关节外科医生
接受膝关节骨关节炎阶梯治疗这一理念,我国关节外科
发展将会形成新的高潮和特色。期待在黄野教授以及其
他年轻同道的带领下,让膝关节骨关节炎阶梯治疗对中
国膝关节外科产生更大的推动作用。

www.orthonline.com.cn·中国骨科之窗 5

保膝经典病例荟萃(二) 保膝经典病例荟萃(二)

我们为什么提倡膝关节
骨关节炎阶梯化外科治疗

黄野 对于膝关节骨关节炎的手术治疗来说,六十年代中
期到七十年代中期是黄金的十年。Coventry 的胫骨高位
北京积水潭医院矫形骨科 截骨术,Goodfellow 的活动平台单髁置换术,和 Insall
AO 技术委员会委员 的全髁置换术,也就是后来的全膝置换术,都集中在这
AO 保膝截骨专家组(JPEG) 一时期相继诞生。30 多年前,进口的全膝置换假体引入
五常委之一 中国,为终末期骨关节炎患者带来了福音,全膝关节置
中国研究型医院学会关节外 换术可以有效地缓解疼痛,并且有很高的生存率。加之
科学委员会膝关节保护与矫 国外各大人工关节公司陆续来到中国,在骨关节炎治疗
形学组组长 领域教育推广了 30 年,使目前的中国成为了全膝置换为
绝对主导的市场。

然而一些医生也开始反思全膝置换所带来的问题。
它毕竟是一个以牺牲患者自然关节为代价的终极治疗手
段,患者对自己所换的人工关节的满意度到底是多少?
根据瑞典国家登记中心的统计,全膝置换术后患者的满
意度只有 81%;根据英国国家登记中心的统计,患者的
术后满意度仅有 82%;而积水潭医院全膝术后患者满意
度也仅仅只有 83%。目前普遍认为膝关节置换术后的满
意度应该在 80%左右。而其中大约有 8%的患者甚至认
为,“我换了关节还不如不换”[1]。而全膝置换术很低
的十年翻修率和二次手术率提示我们,90% 不满意的患
者不会被翻修,只能忍耐和适应自己的人工关节。

除了关节置换,我们还有没有其他更精准地治疗,
损伤更小,功能保留更好,满意度更高的手术方法,来
有效地治疗和控制膝关节骨关节炎呢?

Goodfellow 在 1991 的文章中 [2],首先提出了膝关

6 中国骨科之窗·www.orthonline.com.cn

刊首语

节前内侧骨关节炎(antero-medial Osteo-arthritis)的理论。他指出,膝关节骨关节炎的
发展是具有阶段性的。不是一开始就是全关节的骨关节炎,而是在相当长的一段时间内,膝关
节的软骨磨损停留在前内侧骨关节炎阶段,也称单间室骨关节炎阶段。在此阶段,内侧关节软
骨应力增加的长期作用,造成软骨的磨损;而软骨的磨损会造成下肢变形内翻;内翻加重使负
重区压强增大,磨损则更为严重,形成一个导致膝关节骨关节炎不断加重的恶性循环。如何打
破这个恶性循环呢? Coventry60 年代提出了胫骨高位截骨术。

如果患者较为年轻活跃,软骨磨损局限在内侧,而胫骨内翻明显,是很好的胫骨高位截骨
适应人群。当把下肢力线转移到外侧平台 Fujisawa 点时,内侧平台和外侧平台承受的压力将
会发生逆转,内侧磨损区压强明显减小。患者的疼痛症状会明显减少或消失。同时,压强的减小,
使软骨的磨损停止,炎症逐渐消除。多数患者向内侧脱位的半月板,在关节间隙的挤压力减小
后会自动复位,也可以进一步增加软骨接触面积,减小压强。有越来越多的临床证据表明 ,[3][4][5]
软骨下骨裸露区,在截骨术后减压的情况下,表面会有纤维软骨重新再生和覆盖。这使我们推
翻了“软骨磨损不能再生”的观念。新生的软骨被证实是类透明软骨,是非常接近正常透明软
骨的功能的 [6]。

Lobenhoffer 等的多中心随访结果表明 [7],对于软骨磨损从 0 期至 IV 期的患者,HTO 术后
OKS 评分都有明显改善,而以 III 期和 IV 期患者改善最为明显。而且,截骨术后患者的疼痛缓
解和功能评分的总表现,优于接受单髁和全膝置换的患者。Ekhtiari 等 2016 年发表在 JBJS
上的文章表明 [8],接受 HTO 的体育爱好者中,87.2% 可以重返运动场,78.6 达到平等或更高运
动水平,54%的运动员重返竞技体育。从功能的角度考虑,与全膝置换相比,截骨保膝具有巨
大的天然优势。而 HTO 的长期生存率,随着适应症选择,手术技术,和内固定物强度和康复水
平的提高而不断提高,达到了稳定的高生存率(10 年 91.6%)[9]。

如果患者的前内侧骨关节炎很重,已经发展到了骨磨骨的程度。而患者的关节外骨性内翻
并不重,那么这些患者非常适合单髁置换。UKA 相当于一个单纯的表面置换,内侧磨损掉的关
节软骨被假体所替代,恢复韧带的自然张力。根据牛津的文献证实 [10],UKA 相较于全膝置换,
除了有更小的损伤和更快的康复外,有更高的患者满意度(X1.8 倍):更多的患者可以恢复到
以前的日常生活和运动状态(X2.7 倍);更多的患者表示非常满意(63%vs36%)。除此之外,
牛津 UKA 也保持了较高的十年生存率 。[11]

根据以上的临床证据,针对膝关节晚期骨关节炎的治疗,我们提出阶梯化的外科治疗方案。
它具有两层含义。第一层是从功能上来讲,膝关节骨关节炎的发展是具有阶段性的,针对内侧

www.orthonline.com.cn·中国骨科之窗 7

保膝经典病例荟萃(二) 保膝经典病例荟萃(二)

骨关节炎的患者,关节外畸形大的,我们可以进行截骨治疗;对于关节外畸形小的,而关节内
磨损重的患者,我们可以进行单髁置换。因为无论是截骨或是单髁哪种保膝治疗,与全膝置换
相比,都可以为相对年轻和活跃的患者,提供更好的关节功能,和更低的医疗花费 [12]。第二
层是从治疗效率上来看,对于一个相对年轻的患者来说,他的预期寿命是超过假体预期寿命的
(15 年)。那么我们如果一上来就给他换全膝,那么他一生当中要至少面临一次翻修。而我们
知道,翻修膝的功能差,而翻修手术价格昂贵。等于患者用更高的医疗花费,换来更差的生活
质量。那么我们何不为患者尽可能的先提供保膝治疗,即使保膝治疗不能坚持到最后,我们再
用初次全膝进行翻修。那么患者一生的医疗花费将会更低,一生的生活质量将会更高 。[13]

因此,我们提倡,作为一个真正的关节外科,应该同时开展关节置换性手术和关节保护性
手术,这样才能避免出现关节置换适应症的扩大化。对于每一位需要手术的患者,,要全面评
估个人情况,提出个体化的治疗方案(HTO,UKA 或 TKA)。

我们在选择治疗方案时,要不仅考虑疼痛的缓解和假体生存率,还要考虑功能的保护和患
者满意度。我们倡导膝关节骨关节炎的阶梯化外科治疗方案。

参考文献:

1. 1.Liddle, A.D., et al. "Adverse outcomes after total and unicompartmental knee
replacement in 101 330 matched patients: a study of data from the National Joint Registry
for England and Wales." The Lancet 384.9952 (2014): 1437-1445

2. 2.White, S. H., et al. "Anteromedial osteoarthritis of the knee." Journal of Bone & Joint
Surgery, British Volume 73.4 (1991): 582-586.

3. 3.Kim C W, Seo S S, Lee C R, et al. Factors affecting articular cartilage repair after open-
wedge high tibial osteotomy[J]. Knee, 2017, 24(5).

4. 4.Kumagai K, Akamatsu Y, Kobayashi H, et al. Factors affecting cartilage repair after medial
opening-wedge high tibial osteotomy[J]. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy,
2017, 25(3):1-6.

5. 5 . K o s h i n o T , W a d a S , A r a Y, S a i t o T ( 2 0 0 3 ) R e g e n e r a t i o n o f
degenerated articular cartilage after high tibial valgus osteot- omy for
medial compartmental osteoarthritis of the knee. Knee 10:229–236

8 中国骨科之窗·www.orthonline.com.cn

刊首语

6. 6.Takeuchi R et al. “clinical results and radiographical evaluation of opening wedge high
tibial osteotomy for spontaneous osteonecrosis of the knee.” Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc (2009) 17:361-368

7. 7.Floerkemeier S, Staubli A E, Schroeter S, et al. Outcome after high tibial open-
wedge osteotomy: a retrospective evaluation of 533 patients.[J]. Knee Surgery Sports
Traumatology Arthroscopy Official Journal of the Esska, 2013, 21(1):170-80.

8. 8.Ekhtiari S, Haldane C E, De S D, et al. Return to Work and Sport Following High Tibial
Osteotomy: A Systematic Review[J]. Journal of Bone & Joint Surgery American Volume,
2016, 98(18):1568.

9. 9.Smith T O, Sexton D, Mitchell P, et al. Opening- or closing-wedged high tibial
osteotomy: a meta-analysis of clinical and radiological outcomes.[J]. Knee, 2011,
18(6):361-368.

10. 10.Spring CCJR 2013, Las Vegas.  Presented by Michael Berend, M.D.
11. 11.Liddle, A.D., et al. "Adverse outcomes after total and unicompartmental knee

replacement in 101 330 matched patients: a study of data from the National Joint Registry
for England and Wales." The Lancet 384.9952 (2014): 1437-1445
12. 12.Smith II W, et al.”medial compartment knee osteoarthritis: age-stratified cost-
effectiveness of total knee arthroplasty, unicompartmental knee arthroplasty, and high tibial
osteotomy.” Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2017) 25:924-933
13. 13.Konopka. J et al. “The cost-effectiveness of surgical treatment of medial
unicompartmental knee osteoarthritis in younger patients.” JBJS(A)(2015),97(10):807

www.orthonline.com.cn·中国骨科之窗 9

适应证篇 病例 1——沙宇

专家点评:

1. 根据发表在 2014 年柳叶刀上的大宗病例随访显示:术后深静脉血栓 / 肺栓塞,感染,
心梗的发生率,单髁为全膝的一半;脑血管意外的发生率为全膝三分之一。

2. 对于 80 岁以上的高龄患者,在单髁术后围手术期患者的死亡风险只有全膝的四分之
一。

3. 对于体弱多病的高龄患者,我们高度推荐 UKA,因为患者的生存率是摆在假体的生
存率之前要考虑的问题。

病例提供者:沙 宇

河南省第三人民医院
主任医师

10 中国骨科之窗·www.orthonline.com.cn

适应证篇 病例 1——沙宇

www.orthonline.com.cn·中国骨科之窗 11

适应证篇 病例 1——沙宇

12 中国骨科之窗·www.orthonline.com.cn

适应证篇 病例 2——刘培来

专家点评:

1. 判断外侧软骨磨损程度,对于是否能够进行单髁置换至关重要:术前 MRI 和术中关
节镜检查,都有可能夸大软骨损伤程度,只能作为辅助判断依据。

2. 屈曲 20 度外翻应力位片可以显示外侧关节间隙是否变窄,对判断外侧软骨是否磨损
的准确率高(95%)。

3. 术中可以直接观察外侧磨损情况,作为最终判断依据。

病例提供者:刘培来

山东大学齐鲁医院
主任医师

www.orthonline.com.cn·中国骨科之窗 13

适应证篇 病例 2——刘培来

心  得

14 中国骨科之窗·www.orthonline.com.cn

适应证篇 病例 3——李华

专家点评:

1. 前交叉韧带的功能是前内侧骨关节炎向全关节骨关节炎发展的分水岭。当前交叉韧带
功能完好时,磨损通常局限于膝关节内侧间室的负重区。

2. 当前交叉失功能以后,整个膝关节的运动学和磨损方式就会改变,导致发生全关节的
骨关节炎。因此通常认为 ACL 的失功能是牛津单髁的禁忌症。

3. 但有一个例外。当患者高龄体弱多病时,我们更多的考虑如何减小手术对身体造成的
打击,假体的远期生存率反倒不那么重要了。因此单髁的适应症放宽到 ACL 失功能
也可以做了。

病例提供者:李 华

内蒙古自治区人民医院
主任医师

www.orthonline.com.cn·中国骨科之窗 15

适应证篇 病例 3——李华

16 中国骨科之窗·www.orthonline.com.cn

适应证篇 病例 3——李华

www.orthonline.com.cn·中国骨科之窗 17

适应证篇 病例 4——那日苏

专家点评:

1. 牛津单髁垫片的上接触面为完全的球窝关节,下接触面为平面对平面,接触面积大,
局部压强小,磨损很小。

2. 牛津单髁的垫片可以随着股骨髁在胫骨平台上自由滑动,只在平台上产生很小的剪切
应力。松动率低。

3. 因此牛津单髁的生存率对体重和活跃程度等因素不敏感,患者 BMI 高达 46,截骨和
全膝都会影响预后。但对于牛津单髁的远期生存率几乎没有影响。Murray 随访了 80
例 BMI 超过 45 的牛津单髁患者,12 年随访无一例失败。

病例提供者:那日苏

内蒙古国际蒙医医院
副主任医师

18 中国骨科之窗·www.orthonline.com.cn

适应证篇 病例 4——那日苏

www.orthonline.com.cn·中国骨科之窗 19

适应证篇 病例 4——那日苏

20 中国骨科之窗·www.orthonline.com.cn

适应证篇 病例 5——王现海

专家点评:

1. 在中国 BMI42,算是非常肥胖的患者了。对于截骨术,固定平台单髁和全膝置换术,
都算是相对禁忌症。

2. 但根据牛津单髁的随访显示,八十多例 BMI>45 的患者,十二年随访无一例失败。
证实肥胖不是单髁的禁忌症。

3. 单髁操作受肥胖的影响比对全膝更小,单髁相对更容易操作。肥胖病人术后满意度的
改善其实较非肥胖患者更明显。

病例提供者:王现海

首都医科大学昌平教学医院
主任医师

www.orthonline.com.cn·中国骨科之窗 21

适应证篇 病例 5——王现海

22 中国骨科之窗·www.orthonline.com.cn

适应证篇 病例 5——王现海

心  得

www.orthonline.com.cn·中国骨科之窗 23

适应证篇 病例 6——曹学伟

专家点评:

1. 患者股骨干偏远端骨折畸形愈合,造成膝关节内翻,内侧间室磨损。单髁置换可以解
决关节内磨损问题,但无法纠正下肢的关节外内翻。

2. 如果选择 TKA,股骨远端截骨会发生严重倾斜,人为造成梯形的伸直加你,很难平
衡内外侧和屈伸间隙,非常容易发生不稳定,严重影响膝关节的本体感受和运动功能。

3. 单髁合并关节外截骨纠正明显的关节外畸形,是一种有益的尝试。

病例提供者:曹学伟

广东省中医院
主任医师

24 中国骨科之窗·www.orthonline.com.cn

适应证篇 病例 6——曹学伟

心  得

www.orthonline.com.cn·中国骨科之窗 25

适应证篇 病例 7——柳剑

专家点评:

1. 本病例是单髁在特殊体位和力学环境下的应用。患者髋关节融合在屈曲外展外旋位。
平时膝关节只有屈曲位才能够行走。长此以往,膝关节已经无法伸直,依靠代偿的屈
膝和马蹄足行走。

2. 患者髋关节完全无症状,没有治疗意愿。只想通过小手术解决膝关节疼痛。但由于整
个下肢力线无法从根本上发生改变。截骨和全膝置换,这两种对术后的力线要求较高
的手术,都不会是最佳的选择。

3. 单髁可以有效的解决患者前内侧骨关节炎骨磨骨的病情,又可以恢复患者的代偿性步
态,让患者迅速恢复行走功能,不失为一种聪明的选择。

病例提供者:柳 剑

北京积水潭医院
副主任医师

26 中国骨科之窗·www.orthonline.com.cn

适应证篇 病例 7——柳剑

www.orthonline.com.cn·中国骨科之窗 27

适应证篇 病例 7——柳剑

心  得

28 中国骨科之窗·www.orthonline.com.cn

特殊适应证篇 病例 8——徐海军

专家点评:

1. 本病例展示了外侧单髁置换治疗外侧单间室病变的成功案例。
2. 生理上膝关节的内外侧间隙,在屈曲位并不平衡,外侧间隙更为松弛。因而外侧髁在

胫骨平台上有更明显的髁后滚,甚至在深屈曲位发生半脱位。
3. 活动平台假体的垫片更容易脱位,而固定平台假体更为安全。

病例提供者:徐海军

华中科技大学附属普爱医院
主治医师

www.orthonline.com.cn·中国骨科之窗 29

特殊适应证篇 病例 8——徐海军

30 中国骨科之窗·www.orthonline.com.cn

特殊适应证篇 病例 9——马童、涂意辉

专家点评:

1. 与全膝关节置换相比,单髁置换的适应症更具有针对性。除了前内侧骨关节炎骨磨骨
之外,膝关节自发性骨坏死(SONK)是另外一个适应症。

2. 本病例是经典的教科书式的 SONK 病例,非常全面的阐述了单髁治疗 SONK 的适应
症把握(坏死的范围和程度)和相应的手术技巧。

3. 应当注意的是,目前有些医生误把骨关节炎的囊性变也当作 SONK,是不恰当的。单
髁术后效果不好。

病例提供者:马童 病例提供者:涂意辉

同济大学附属杨浦医院 同济大学附属杨浦医院
副主任医师 主任医师

www.orthonline.com.cn·中国骨科之窗 31

特殊适应证篇 病例 9——马童、涂意辉

32 中国骨科之窗·www.orthonline.com.cn

特殊适应证篇 病例 10——崔维顶

专家点评:

1. 膝关节特发性骨坏死(SONK)的发生率远远低于 OA, 仅有 OA 发病率的大约二十
分之一。最常见于股骨的内侧髁。

2.X 线片上可以看到骨缺损和软骨下骨塌陷的新月征。MRI 上表现为局部坏死塌陷,
急性期伴随大面积的骨髓水肿。术中刮除火山口样坏死区之后,周围为硬化带。

3. 术中假体最好能够在坏死区的前方和后方获得支撑,桥接整个坏死区,中央骨缺损
由骨水泥加压填充。

病例提供者:崔维顶

南京医科大学第一附属医院
副主任医师

www.orthonline.com.cn·中国骨科之窗 33

特殊适应证篇 病例 10——崔维顶

34 中国骨科之窗·www.orthonline.com.cn

特殊适应证篇 病例 11——王武炼

专家点评:

1. 本病例展示了外侧固定平台单髁置换治疗外侧单间室病变的又一成功案例。
2. 与膝内翻患者内侧间室发生前内侧骨关节炎不同,膝关节外翻的患者,外侧间室的磨

损类型属于后外侧骨关节炎,磨损在中度屈曲位上,股骨和胫骨平台相对应的位置更
为显著。
3. 因此屈曲 45 度后前位的 Rosenburg 位相上,或者外翻应力位相上,可以更明显的观
察到外侧间室的骨磨骨现象。而在膝关节伸直位上,通常还有软骨间隙存在。这是膝
关节外侧间室磨损检出率低的一个重要原因。

病例提供者:王武炼

厦门大学附属福州第二医院
副主任医师

www.orthonline.com.cn·中国骨科之窗 35

特殊适应证篇 病例 11——王武炼

36 中国骨科之窗·www.orthonline.com.cn

特殊适应证篇 病例 11——王武炼

心  得

www.orthonline.com.cn·中国骨科之窗 37

特殊适应证篇 病例 12——孙海宁

专家点评:

1. 髌股关节炎用髌股关节置换来治疗,是非常有益的尝试。但仍有很多人采取谨慎的态
度。

2. 一方面牛津证实,膝前痛的发生与髌股关节磨损的程度并不相关,磨损严重的不一定
疼,疼的不一定有严重磨损。那我们的适应症的核心到底是考虑症状还是磨损?

3. 另一方面,在 TKA 中,有一定比例的患者即使置换了髌股关节,之后仍然存在膝前痛,
这使一些想做髌股关节置换的医生产生了疑问。

病例提供者:孙海宁

济南军区总医院
副主任医师

38 中国骨科之窗·www.orthonline.com.cn

特殊适应证篇 病例 12——孙海宁

www.orthonline.com.cn·中国骨科之窗 39

特殊适应证篇 病例 12——孙海宁

40 中国骨科之窗·www.orthonline.com.cn

并发症篇 病例 13——张轶超

专家点评:

1. 垫片脱位是牛津单髁相对于固定平台单髁一个特有的并发症。垫片脱位经常发生在术
后两年内,属于早期并发症。通常和手术当中的误操作有关。

2. 国内最常见的垫片脱位原因是内侧副韧带损伤。在前内侧骨关节炎阶段,MCL 不会
发生挛缩。在牛津单髁的标准手术操作中,MCL 是绝对禁止进行任何形式的松解的。

3. 做惯了全膝关节置换的医生,要特别小心,不要在不经意间损伤到内侧副韧带深层的
纤维。

病例提供者:张轶超

解放军总医院第四医学中心
副主任医师

www.orthonline.com.cn·中国骨科之窗 41

并发症篇 病例 13——张轶超

心  得

42 中国骨科之窗·www.orthonline.com.cn

并发症篇 病例 14——曹光磊

专家点评:

1. 单髁置换术后出现胫骨平台骨折,在骨水泥胫骨假体的应用中并不多见。也属于早期
并发症,经常与骨质在术中受到不必要的损伤有关。

2. 有些技术因素需要注意,避免骨折的发生:胫骨内侧平台的截骨量不要太多;垂直截
骨不要过于偏内,往复锯不要损伤后侧皮质骨;开槽时要用“牙刷锯”避免开槽过深;
不要在打入假体时过于暴力。

3. 虽然发生了内侧平台骨折,但 MCL 还是连续的,内侧关节间隙还是稳定的,不易发
生垫片脱位。因此通常可以选择切开复位,钢板螺钉内固定。

病例提供者:曹光磊

首都医科大学宣武医院
主任医师

www.orthonline.com.cn·中国骨科之窗 43

并发症篇 病例 14——曹光磊

44 中国骨科之窗·www.orthonline.com.cn

并发症篇 病例 15——孙效虎

专家点评:

1. 本病例是发生在五年前的一个失败病例,初学者常遇到的两个问题,都碰到了。一个
是适应症的选择,一个是手术技术的把握。在开展新技术之前,参加标准的课程和学
习班,系统地学习理论和技术,是非常重要的。否则一旦在术后出现了问题,会非常
影响医生开展新技术的信心。

2. 患者年轻 48 岁,体力劳动者,存在明显的胫骨内翻畸形,而关节软骨并没有发展到
前内侧骨关节炎晚期骨磨骨的程度。这些都提示我们,这是一个更适合于 HTO 的患者。

3. 术后胫骨假体出现了内翻和后倾增大,提示我们内侧平台发生骨折的可能。虽然目前
已经愈合,但内翻较术前更为严重,患者症状更为明显。而不成功的手术,也对患者
继续治疗的信心,产生了不良的影响。

病例提供者:孙效虎

甘肃省庆阳市人民医院
主任医师

www.orthonline.com.cn·中国骨科之窗 45

并发症篇 病例 15——孙效虎

46 中国骨科之窗·www.orthonline.com.cn

并发症篇 病例 15——孙效虎

心  得

www.orthonline.com.cn·中国骨科之窗 47

并发症篇 病例 16——涂意辉、薛华明

专家点评:

1. 单髁术后外侧间室发生 OA,造成再次手术,是内侧单髁重要的远期并发症。但实际
上发生率并不高。NZJR 随访 3 年的发生率是 0.1%,Pandit 10 年的发生率是 0.9%,
Svard 28 年的发生率是 2.3%。

2. 准确的术前对外侧软骨的判断,防止内侧间室过度填塞,防止 MCL 损伤造成膝外翻,
都是降低外侧 OA 发生的有效手段。

3. 全膝置换是有效的处理方法。虽然外侧单髁也可以解决外侧 OA,但对医生的经验和
手术技巧要求比较高。

病例提供者:涂意辉 病例提供者:薛华明

同济大学附属杨浦医院 同济大学附属杨浦医院
主任医师 副主任医师

48 中国骨科之窗·www.orthonline.com.cn

并发症篇 病例 16——涂意辉、薛华明

www.orthonline.com.cn·中国骨科之窗 49

并发症篇 病例 16——涂意辉、薛华明

50 中国骨科之窗·www.orthonline.com.cn

点击阅读翻页书版本