四川长江职业学院学生自主联系岗位实习申请表 学生情况教学单位 专业 班级姓名 性别 学号本人联系方式 学生家长电话紧急联系人电话单位情况实习单位名称 实习部门实习单位地址 实习岗位实习单位指导教师姓名实习单位指导教师电话校内指导教师姓名及电话姓名：电话：辅导员姓名及电话姓名：电话：实习起止时间 年 月 日起至 年 月 日本人申请我（身份证号码： ）自愿申请自主实习，在实习期间，我将严格遵守国家法律法规、校纪校规和实习单位安全管理规定，按学校和实习单位的要求完成实习任务，提高自我保护意识。申请人： 年 月 日家长意见我同意我的孩子申请自主实习，并将督促我的孩子严格遵守国家法律法规、校纪校规和实习单位安全管理规定，按学校和实习单位的要求完成实习任务。家长签名： 年 月 日（交回时提交家长身份证复印件）实习单位意见单位签字盖章： 年 月 日 教学单位审批意见签字（盖章）： 年 月 日 [收起]