湘阴县医疗保障政策

宣传手册

湘 阴 县 医 疗 保 障 局

二○二三年七月(第一版)

>>

前言

为践行“全心全意为人民服务”的宗旨，\"想群众

所想，急群众所急，解群众所需”,为全县参保对象

提供更有效、更直接、更便捷的服务，湘阴县医疗保

障局按照国家、省、市最新医保政策，精心编印了《

湘阴县医疗保障政策宣传手册》。该手册涵盖了参保

缴费、门诊医疗待遇、住院医疗待遇、异地就医备案、

医疗救助待遇等内容，为参保对象提供了参保缴费、

待遇享受等各方面的办理程序和咨询服务方式。

当前，我国正处于医保改革时期，医保政策调整

更新快，本手册中提供的政策宣传内容如上级政策发

生调整，将按调整后的政策规定执行。

希望通过这种简明、通俗、便捷的方式，为您提

供实实在在的方便和帮助。

也借此机会，感谢广大参保对象对医保工作的理

解和支持!祝大家健康平安!

一、参保缴费 ............................................. 1

(一)居民医保参保缴费 ............................... 1

(二)职工医保参保缴费 ............................... 3

二、门诊医疗待遇 ......................................... 5

(一)居民医保普通门诊待遇 ........................... 5

(二)职工医保门诊共济保障机制 ....................... 6

(三)门诊慢特病待遇 ................................. 8

三、住院医疗待遇 ........................................ 11

(一)居民医保住院医疗待遇 ........................... 11

(二)职工医保住院医疗待遇 ........................... 13

四、异地就医备案与报销 .................................. 16

五、“双通道”管理药品.................................. 20

六、医疗救助待遇........................................ 22

七、打击欺诈骗保守护基金安全 ............................ 28

八、个人零星报销所需资料 ............................... 30

九、医保服务热线 ........................................ 32

十、网上办理平台操作方式 ................................ 33

十一、医疗保障基金使用监督管理条例 ...................... 35

十二、违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法 .............. 45

参保缴费湘阴县医疗保障政策宣传手册

01

参保缴费.

(一)居民医保参保缴费

1.居民参保对象范围

城乡居民医保制度覆盖职工基本医疗保

险应参保人员以及按国家规定享有其他保障

以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居

民、城镇非从业居民、在校学生及学龄前儿

童、社区矫正对象，在我省居住且办理了居

住证的未就业港澳台居民、在我省就读的港

澳台大学生、外国国籍留学生，在我省永久

居留的未就业的外国人，以及国家规定的其他人员。

2.筹资标准

城乡居民医保筹资由个人缴费与财政补助共同构成，具体由国家

综合考虑居民医保基金支撑能力和稳步提高居民医保待遇保障水平等

因素制定并统一执行。

3.参保缴费时间

城乡居民医保按年度一次性缴纳，原则上每年的9月1日至12月

31日缴纳次年的城乡居民医保费，逾期无法参保缴费。

4.参保缴费方式

在我县首次参加城乡居民医保的对象，需先办理参保登记后才能

缴费。参保登记可登录“湘医保”“湘税社保”等微信小程序或

APP通过网上办理或到乡镇(街道)政务服务中心、村(社区)便民

服务中心、县政务大厅医保服务窗口办理。

在我县非首次参加城乡居民医保或已办好参保登记的首次对象可

选择以下方式进行缴费：

(1)通过微信小程序“农行湖南分行微银行”缴纳保费。

(2)通过“湘税社保”微信小程序或APP缴纳保费，支持微信、

银联支付。

(3)通过县农行、建行安装在村(社区)的智能POS机缴纳保费。

参保缴费湘阴县医疗保障政策宣传手册

01

湘阴县医疗保障政策宣传手册

02

参保缴费

(4)持社保卡或身份证在县内农商银行、工商银行、农业银行、

中国银行、建设银行、华融湘江银行、邮政储蓄银行任意网点缴纳保费。

(5)可持银行卡(非信用卡)到县税务局各办税服务厅缴纳保费。

(6)通过微信扫一扫每一个村委及社区专属的“建行裕农通”二

维码缴纳保费。

5.新生儿参保政策

新生儿出生90天内由监护人凭户口簿或居住证，并使用户口簿或

医学出生证明登记的新生儿本人真实姓名，按规定办理参保登记缴费

手续后，自出生之日所发生的合规医疗费用均可纳入医保报销。在县

第一人民医院、县妇幼保健院出生的新生儿可直接通过“出生一件事

一次办”程序网上办理参保登记后再按上述程序缴费。在其他医院出

生的新生儿按第四点所述方法参保缴费。

温馨提示：因城乡居民医保的待遇享受时间为当年度1月1日-12月

31日，所以在每年10-12月份开展下一年度的城乡居民医保参保缴费工

作时，当年度出生的新生儿必须缴纳下一年度的医疗保险费，没有参

保缴费的，从下年度1月1日起医疗保险将自动失效，不能享受下年度

医疗保险待遇。

6.集中缴费期结束后特殊对象参保政策

(1)儿童福利机构接收的儿童，经核实未参保的可随参随缴，自

进入儿童福利机构之日起享受医保待遇。

(2)因劳动关系终止导致职工医保断保的人员，在断保90天内凭

职工医保参保凭证可参加居民医保，自职工医保断保之日起享受医保

待遇。

(3)新就业形态从业人员凭居住证初次在居住地参保，复转军

人、刑满释放人员、未及时就业的应届大中专毕业生，可自参保缴费

之日起享受医保待遇。

以上三种特殊情形均按居民医保个人缴费标准缴费。

(4)因户籍变动等客观原因或其他特殊情形(具体指当年新迁入

户口、新生儿未在90天内参保缴费、职工医保断保的人员未在断保

参保缴费湘阴县医疗保障政策宣传手册

03

90天内参保缴费等)未能在我县规定时间内办理参保缴费手续的，可

在办理相关手续后凭相关证明材料按当年度城乡居民医保筹资标准

(即个人缴费部分和财政补助部分全部由个人承担)一次性足额缴纳

基本医疗保险费，从缴费的下个月起享受医保待遇。

7.困难群众参保资助政策

特困人员、重度残疾人(指一、二级残疾)、孤儿、事实无人抚

养儿童、低保对象、低保边缘家庭、困境儿童、乡村振兴监测对象

(脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户)的个人缴费可享

受参保资助，具体资助标准按当年参保政策规定执行。

(二)职工医保参保缴费

1.职工医保参保对象范围

(1)应当参加职工基本医疗保险的对象为：国家机关、企事业单

位、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户。

(2)无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日

制从业人员以及其他灵活就业人员可以在户籍地、灵活就业登记地或

居住登记地申请参加职工医保。

非劳动年龄段内的人员，原则上不得参加职工医保。

2.缴费基数和费率

(1)缴费基数：用人单位缴费基数为上年度职工工资总额，个

人缴费基数为本人上年度月平均工资。

在职职工月平均工资总额低于上年度全省城镇从业人员全口径月

平均工资(以下简称缴费基准值)60%的，按缴费基准值的60%计入缴

费工资基数，高于缴费基准值300%的，按缴费基准值的300%计入缴费

工资基数。

灵活就业职工基本医疗保险缴费基数按缴费基准值的60%执行。

(2)缴费费率：职工基本医疗保险(含生育保险)费率为

10.5%。其中：单位8.5%,个人2%(个人缴费部分由单位代扣代缴)。

(3)职工大病保险：凡参加职工基本医疗保险的单位和个人(

含退休人员),都必须同时参加职工大病保险，缴纳职工大病保险

湘阴县医疗保障政策宣传手册

04

参保缴费

费，缴纳标准按省市相关政策执行(目前为180元/人·年)。大病保

险费原则上由职工(含退休人员)个人负担，鼓励有条件的用人单位

对职工(含退休人员)应缴纳的大病保险费酌情给予补助。

3.缴费时间要求

用人单位和职工未按时足额缴纳基本医保费的，从欠缴费用的下

月起，职工停止享受各项医保待遇。用人单位和职工欠缴费用在3个月

内(含)补足基本医保费本金和滞纳金后，职工从缴费到账之日起恢复

享受各项医保待遇，欠缴费用期间医保待遇可追溯。用人单位和职工

欠缴费用超过3个月，按暂停参保处理。用人单位和职工补足欠缴费用

期间基本医保费本金和滞纳金后，可恢复参保，从缴费30日后享受各

项医保待遇，欠缴费用期间医保待遇不再追补。

灵活就业人员未按时足额缴纳基本医保费、大病保险费的，从欠

缴费用的下月起，停止享受各项医保待遇。灵活就业人员欠缴费用在

3个月内(含)按规定补足基本医保费、大病保险费后，从缴费到账之

日起恢复享受各项医保待遇，欠缴费用期间医保待遇可追溯。灵活就

业人员欠缴费用超过3个月，按暂停参保处理。灵活就业人员按规定补

足欠缴费用期间基本医保费、大病保险费后，可恢复参保，从缴费30

日后享受各项医保待遇，欠缴费用期间医保待遇不再追补。

4.职工医保退休条件

职工医保退休须同时符合下列三个条件：

年龄 累计缴费年限 统筹区内最低实际缴费年限

男年满60周岁

女干部年满55周岁，

女职工年满50周岁或

领取基本养老金后。

男满30年

女满25年

在本省范围内的实际缴费年限

不低于10年，从2024年起，每

年增加在本省范围内的最低实

际缴费年限1年，5年内逐步达

到1 5年。

门诊医疗待遇湘阴县医疗保障政策宣传手 册

05

门诊医疗待遇

(一)居民医保普通门诊待遇

1.居民医保门诊统筹定点医疗机构

(1)普通门诊统筹定点医疗机构为：各乡镇(中心)卫生院、已

纳入医保定点的村(居)委会卫生室、县疾控中心、卫康士。

(2)高血压、糖尿病(以下简称“两病”)患者门诊用药待遇保

障定点医疗机构为：各乡镇(中心)卫生院。

(3)精神疾病普通门诊定点医疗机构：县第四人民医院。

(4)中医门诊定点医疗机构：县中医医院、两義堂中医馆、经

方诊所。

2.门诊医疗待遇

(1)普通门诊

参加了居民医保的对象在我县居民医保门诊统筹定点医疗机构就

诊时，政策范围内的门诊医疗费用不设起付线，报销比例为70%。一

个结算年度内，门诊医疗费用最高报销限额为400元/人。其中：在县

第四人民医院的精神专科门诊、县中医医院的中医门诊、乡镇卫生院

的所有普通门诊年度最高报销限额为400元/人·年。在村(居)委会卫

生室进行门诊治疗时，年度最高报销限额为60元/人·年。单日单次门

诊医保最高报销限额为：①县中医医院、乡镇卫生院不得超过70元/人

次；②村(居)委会卫生室不得超过30元/人

次；③精神疾病专科普通门诊不得超过80元/人

次。

(2)高血压、糖尿病(简称“两病”)门诊

参保人员中的“两病”患者在我县乡镇卫

生院就诊时，由医生开具的符合用药范围规定

的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，按

照70%的比例报销。高血压患者每年最高报销

门诊医疗待遇湘阴县医疗保障政策宣传手 册

05

湘阴县医疗保障政策宣传手册

06

门诊医疗待遇

限额为360元，糖尿病患者每年最高报销限额为600元。同时患有高血

压和糖尿病的患者可同时享受高血压、糖尿病门诊用药专项保障待

遇。享受了“两病”患者门诊用药专项保障待遇的对象，通过普通门

诊治疗“两病”以外其他疾病时，仍可按规定享受普通门诊待遇。

(3)普通门诊统筹医保报销相关规定

①医保定点门诊统筹医疗机构医务人员的出诊费，利用远程平台申

请上级医院专家远程会诊的会诊费用，不得纳入门诊统筹报销范围。

②未经医保定点门诊统筹医疗机构明确诊断所患疾病的，其医疗

费用不得纳入门诊统筹基金报销；医保定点门诊统筹医疗机构的门诊

医生开具与门诊诊疗无关的药品或其他物品费用不得纳入门诊统筹基

金报销。

③居民医保参保对象门诊看病可自主选择在我县医保定点门诊统

筹医疗机构就诊，并按规定进行门诊医疗待遇报销。

(二)职工医保门诊共济保障机制

为解决职工医保参保人员门诊保障问题，根据湖南省人民政府办

公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意

见》(湘政办发〔2022〕12号)文件规定，从2023年1月1日起，对现

行职工医保个人账户计入办法进行改革，建立统一的门诊保障制度。

具体如下：

1.职工医保普通门诊待遇

职工医保参保人员在职工医保门诊定点医疗机构(我县所有县级

医院、乡镇卫生院，县疾控中心，部分民营医院，卫康士、两義堂中

医馆、经方诊所都是职工医保门诊定点医疗机构)就诊时发生的政策

范围内门诊医疗费用，可按下列比例纳入医保报销。

职工医保门诊

定点医疗机构 起付线比例 政策范围内门诊医疗

费用报销比例

一级医疗机构 0元 70%

二级医疗机构 200元 60%

三级医疗机构 300元 60%

■门诊医疗待遇湘阴县医疗保障政策宣传手 册

07

其他说明：一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，

在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊

统筹基金最高支付限额2000元。

2.改革职工基本医疗保险个人账户划拨办法

(1)从2023年1月1日起，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医

疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%;退休

人员个人账户由统筹基金按75元/月(900元/年)划入。调整统筹基金

和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于职工门诊共济保障，提

高参保人员待遇。

(2)职工医保个人账户划拨办法改革前后对比如下表：

职工医保参

保人员类别

2022年个人账户划拨办法 2023年1月1日起执行的划拨办法

划拨基数 划拨比例 划拨基数 划拨比例

45岁以下

在职职工

本人参保

缴费基数 2.7%

本人参保

缴费基数 2%

45岁以上到

退休前在职职工

本人参保

缴费基数 3.2% 本人参保

缴费基数 2%

退休人员

退休人员

本人退休

费金 额

3.4%

2021年度

全省企业退休

人员和机关事

业单位退休人

员基本养老金

平均水平

75元/月

(900元/年)

湘阴县医疗保障政策宣传手册

08

门诊医疗待遇

3.改革个人账户使用范围

从2023年1月1日起，职工医保个人账户主要用于支付参保人员在

医保定点医疗机构或定点零售药店发生政策范围内自付费用。可以用

于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医

发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗

器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户不得用于公共卫

生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险范围的支出。

(三)门诊慢特病待遇

1.什么是门诊慢特病

门诊慢特病是指诊断和治疗方案明

确、病情相对稳定、门诊医疗费用相对较

高，需要在门诊长期治疗的慢性病、特殊

疾病(也称特殊门诊)。

2.门诊慢特病申办所需资料

相关病历资料或相关检查资料(含出院记录、门诊资料、病检报

告、免疫学检查、生化学检查、影像学检查等与申请病种有关的医疗

文书资料),申请表、小一寸照片两张、医保电子凭证、身份证或社

保卡复印件，所需病历资料或相关检查资料根据病种而确定。

3.门诊慢特病的病种范围及待遇标准

目前我县纳入医保报销范围的门诊慢特病种城乡居民医保有43

个，职工医保有43个。门诊慢特病实行每月限额报销，城乡居民的医

保报销比例不低于70%,城镇职工的医保报销比例为在职80%、退休

85%(具体病种名称、纳入标准、待遇标准、用药范围可登录湘阴医

保微信公众号查询)。目前《职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障

管理办法》已出台，省局正在制定全省统一的居民医保门诊慢特病政

策，新政策出台后我局将及时在湘阴医保微信公众号上进行更新宣

传，参保对象可随时关注。

4.门诊慢特病的办理途径

参保对象按规定准备齐全申办病种所需资料后，可通过以下方式

申请办理。

湘阴县医疗保障政策宣传手册

08

门诊医疗待遇

门诊医疗待遇湘阴县医疗保障政策宣传手册

09

(1)登录湘阴医保微信公众号通过网上申请办理；

(2)通过全县各乡镇卫生院、乡镇(街道)政务服务中心帮代办；

(3)到县政务中心二楼医保专区8号窗口办理；

(4)在县第一人民医院门诊大厅“一站式服务中心”医保局设立

的门诊慢特病服务专窗办理。

5.门诊慢特病的待遇享受

(1)门诊慢特病申请从审核通过后的下个月开始享受相对应病种

的医保待遇。

(2)享受门诊慢特病的参保人员在待遇享受期内可不选定就诊购

药的医院、药店(以下简称医药机构) ,按月到县内任意一家门诊慢

特病定点医药机构就诊购药并直接享受医保报销(血液透析、腹膜透

析患者必须在申请时选择定点医院)。选择在县内门诊慢特病定点医

药机构就医购药的，必须按月持卡到定点医院或药店就诊购药，如未

按月刷卡购药的，不能补报也不得持购药发票到政务中心医保专区报

销门诊慢特病费用。长期居住在县外或县内定点医药机构无法提供相

关就诊购药服务的，可到县外定点医院就诊购药，并在每年十二月下

旬持县外医院门诊购药原始发票和门诊慢特病手册、身份证和银行卡

复印件到政务中心医保专区申请医保报销。

(3)需续办门诊慢特病种的对象，应在待遇享受有效期满前拨打

湘阴县医疗保障事务中心待遇审核股的电话(0730-6296516)申请即

可办理复审手续，以免影响门诊慢特病待遇的继续享受，不需重新提

供资料。

6.我县门诊慢特病医保定点医院、药店名单

(1)门诊慢特病医保定点医院：

湘阴县所有公立医院都是我县门诊慢特病医保定点医院。

(2)门诊慢特病医保定点药店(会有动态调整，最新名单可登录

“湘阴医保”微信公众号查询):

10

湘阴县医疗保障政策宣传手册门诊医疗待遇

湘阴县门诊慢特病医保定点零售药店花名册

序

号 药店名称 地址 负责人 联系电话

1 湘阴县老百姓致富健康药房 长寿镇致富村彭家组11号门店 张景 13974925682

2 湘阴益丰智康大药房 加义镇献冲街道(献冲桥头) 余高厚 13317307722

3 湖南达嘉维康医药产业股份有限公司湘阴金华园分店 城关镇北街金华园8栋1011号 朱江 18874881028

4 湘阴县维安大药房店 城关镇影剧院对面铺面 吴亦清 17680169653

5 湖南千金大药房连锁有限公司湘阴北街店 城关镇北街人民医院旁 杨喜枚 13762030057

6 湘阴县众泰东升大药房 城关镇民建路 欧阳国庆 13762048227

7 湘阴县丰沃达老百姓健康药房悦天城店 开发区悦天城南苑铺面 李徽辉 15773077825

8 湖南众泰医药连锁湘阴友和店 开发区阳光步行街 童卧龙 13787848910

9 湖南千金大药房连锁有限公司湘阴商南街店 开发区商南街20号 姚国庆 15842890434

10 湘阴县语口诚康益丰大药房 浩口镇中心街4号 张远 19374010888

11 湖南千金大药房连锁有限公司湘阴尚善堂店 伍市镇菜市场药材联购站 许江雁 13789040616

12 湘阴县伍市镇养天和大药房华建店 伍市镇居委会伍向路 向怀伟 13673051077

13 湖南省老药房医药零售连锁有限公司医药商场 城关镇老城区东街2号 沈汪泉 13974071118

14 湖南省老药房医药零售连锁有限公司诚信大药房 城关镇老城区金华社区199号 郑辉 18173071198

15 湖南省老药房零售连锁有限公司一笑大药房 城关镇老城区东街385号 余忠 13575078989

16 湖南云德大药房有限公司国药堂云德药号 开发区天岳大道医药总公司门面 王好林 18274038975

17 湘阴县广济老百姓健康药房 开发区童家岭菜市场正门右侧 苏永乐 18607401288

18 湖南九芝堂零售连锁有限公司湘阴新特药号二店 开发区连云路231号海天景园店面 郑艺平 13487301074

19 湘阴县长寿镇千金大药房桔井店 长寿镇黄金路口 钟见春 18607303037

20 湘阴县千金大药房悦天城店 开发区新妇幼后门 钟天嫦 18974092423

21 湖南省老药房医药零售连锁有限公司益康大药房 南江镇北街102号 刘佳文 18873042296

22 湘阴县润和大药房华圣店 安定镇官塘交叉路口 刘阜江 13907401857

23 湘阴县广益大药房合伙企业(普通合伙) 城关镇老城区供销大市场1号店面 余雄狮 15343000785

住院医疗待遇湘阴县医疗保障政策宣传手册

11

住院医疗待遇

(一)居民医保住院医疗待遇

国家对城乡居民参保患者因病住院，通过基本医疗保险、大病保

险与医疗救助三重制度综合保障、梯次减负功能来减轻参保患者的医

疗费用负担，最大限度地防止参保对象因病返贫、因病致贫。

1.基本医疗保险制度

(1)起付线和报销比例

报销比例是指参保对象在各级医院住院时，政策范围内费用减去

起付线后的数额纳入医保报销的比例。居民参保患者同一年结算度

内，第一次住院，基层医疗卫生机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中

心)起付线2 00元，报销比例8 5%;一级医疗机构或不设等级医疗机构

起付线500元，报销比例82%;二级医疗机构起付线800元，报销比例

80%;三级医疗机构起付线1200元，报销比例65%;省部属医疗机构起

付线2 000元，报销比例6 0% ,在一个结算年度内，参保人员在同级别

医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准

年度累计不超过3000元。

(2)居民医保生育待遇

居民医保基金对参保居民的产前检查费和生育医疗费用给予补

助，产前检查费每例最高报销600元，平产每例最高报销2000元，剖宫

产每例最高报销3000元。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住

院医疗费用按照普通疾病住院相关标准

报销。

(3)最高支付限额

居民医保年度内基本医疗住院(含

参照住院管理、“双通道”药品单行支

付管理)最高支付限额为15万元。

湘阴县医疗保障政策宣传手册

12

住院医疗待遇

2.大病保险制度

(1)大病保险的保障范围

大病保险的保障对象为参加居民医保的所有参保人员。参保人员

患病发生高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险按规定报销后，个

人负担的大病保险保障范围内医疗费用(含政策范围内费用、部分政

策自负)由大病保险按规定比例报销。

(2)大病保险的起付线标准

大病保险起付线按岳阳市上年度居民人均可支配收入的50%左右

确定。我县2023年度的大病保险起付标准为16000元，以后会按照年度

居民人均可支配收入的变化进行调整。特困人员、低保对象、返贫致

贫人口大病保险起付线降低50%。

(3)大病保险的报销比例

对参保人员一个自然年度内累计个人负担的大病保险保障范围内

医疗费用，扣除大病保险起付线以后，分四段累计报销：0至3万元

(含)部分报销6 0 % , 3万元以上至8万元(含)部分报销6 5 % , 8万元

以上至15万元(含)部分报销75%,15万元以上部分报销85%。特困人

员、低保对象、返贫致贫人口，在扣除大病保险起付线以后，各段报

销比例分别提高5个百分点。

(4)大病保险的最高支付限额

大病保险年度最高报销限额统一为40万元。对特困人员、低保对

象、返贫致贫人口取消大病保险封顶线。因此，城乡居民住院的最高

支付总限额为：基本医疗保险15万元，大病保险40万元，合计55万

元。特困人员、低保对象、返贫致贫人口不设最高支付限额。

(5)意外伤害纳入大病保险支付范围

参保人员无第三方责任的意外伤害、无商业保险理赔的交通事故

的政策范围内住院医疗费用，以及经相关部门认定，按比例剔除应由

第三方负担后的住院医疗费用，先按基本医保政策规定视同疾病纳入

基本医疗保险支付(含医保部门委托商业保险管理的意外伤害保

住院医疗待遇湘阴县医疗保障政策宣传手册

13

险),剩余的政策范围内住院医疗费用纳入大病保险支付范围。

3.居民意外伤害保险制度

城乡居民医保参保对象意外伤害住院的报销比例、起付线和普通

疾病一致。

报销范围：参保人员无第三方责任的意外伤害、无商业保险理赔

的交通事故的医保政策范围内合规住院医疗费用；经相关部门认定有

第三方责任人的意外伤害，按比例剔除应由第三方承担的金额后的医

保政策范围内合规住院医疗费用。城乡居民意外伤害保险支付金额与

普通疾病住院统筹基金支付金额合并计算，年度最高支付限额为15万

元，并享受大病保险，最高支付限额合计55万元。特困人员、低保对

象、返贫致贫人口不设最高支付限额。

城乡居民医保的大病保险和意外伤害保险以政府购买服务的方式

委托商业保险机构承办。

(二)职工医保住院医疗待遇

1.基本医疗保险制度

(1)起付线和报销比例

职工参保患者同一结算年度内，第一次住院，基层医疗卫生机构

(乡镇卫生院、社区卫生服务中心)起付线200元，报销比例93%;一

级医疗机构或不设等级医疗机构起付线500元，报销比例92%;二级医

疗机构起付线800元，报销比例90%;三级医疗机构起付线1100元，报

销比例8 5 % ;省部属医疗机构起付线

1600元，报销比例80%,在一个结算年

度内，参保人员在同级别医疗机构多次

住院的，第二次及以上起付标准按

50%计算。起付标准年度累计不超过

2000元。

退休人员在不同级别医疗机构住

院的支付比例分别提高2个百分点。

住院医疗待遇湘阴县医疗保障政策宣传手册

13

湘阴县医疗保障政策宣传手册

14

住院医疗待遇

(2)职工生育待遇

生育医疗费用。女职工：产前检查：800元；平产限额：三级医

院2800元、二级医院2600元、一级医院2400元；剖宫产限额(并发症

除外):三级医院4200元、二级医院3700元、一级医院3100元。

(3)最高支付限额

职工医保年度内住院基本医疗最高支付限额为15万元。

2.职工大病保险

(1)大病保险的保障范围

大病保险的保障对象为参加职工医保的所有参保人员。参保人员

患病发生高额医疗费用，经职工基本医疗保险按规定报销后，个人负

担的大病保险保障范围内医疗费用(含政策范围内费用、部分政策自

负)由大病保险按规定比例报销。

(2)大病保险的起付线标准

大病保险起付线按岳阳市上年度居民人均可支配收入的50%左右

确定。我县2023年度的大病保险起付标准为16000元，以后会按照年度

居民人均可支配收入的变化进行调整。参加职工医保的特困人员、低

保对象、返贫致贫人口大病保险起付线降低50%。

(3)大病保险的报销比例

对参保人员一个自然年度内累计个人负担的大病保险保障范围内

医疗费用，扣除大病保险起付线以后，支付比例为90%,参加职工医

保的特困人员、低保对象、返贫致贫人口，在扣除大病保险起付线以

后，各段报销比例分别提高5个百分点。

(4)大病保险的最高支付限额

大病保险年度最高报销限额统一

为50万元。对特困人员、低保对象、返

贫致贫人口取消大病保险封顶线。因

此，城乡居民住院的最高支付总限额

为：基本医疗保险15万元，大病保险

住院医疗待遇湘阴县医疗保障政策宣传手册

15

50万元，合计65万元。参加职工医保

的特困人员、低保对象、返贫致贫人

口不设最高支付限额。

(5)意外伤害纳入大病保险支付

范围

参保人员无第三方责任的意外伤

害、无商业保险理赔的交通事故的政

策范围内住院医疗费用，以及经相关部门认定，按比例剔除应由第三

方负担后的住院医疗费用，先按职工基本医保政策规定视同疾病纳入

基本职工医疗保险支付，剩余的政策范围内住院医疗费用纳入大病保

险支付范围。

3.职工意外伤害保险制度

职工医保参保对象因意外伤害的住院医疗费用，按规定纳入医保

报销，起付线、报销比例、年度最高支付限额同普通疾病住院相同。

上级政策如有调整，按调整后的政策执行。

湘阴县医疗保障政策宣传手册异地就医备案与报销

16

异地就医备案与报销.

(一)哪种情况需要办理异地就医备案

1.不需要备案的情况

我县所有基本医疗保险参保

对象(含职工医保和居民医保)

在岳阳市域内医保定点医疗机构

住院治疗不需要办理转诊备案手

续，凭医保电子凭证、有效身份

证或社会保障卡可即住即报直接

结算。

2.需要备案的情况

在岳阳市域外的医保定点医疗机构住院治疗，须办理异地就医备

案手续，备案成功后，才能在就诊医院实现即住即报直接结算。

(二)备案对象与报销比例

异地就医备案对象分为异地长期居住人员和临时外出就医人员。

异地长期居住人员是指异地安置退休人员、异地长期居住人员、

常驻异地人员等长期在岳阳市域外工作、居住、生活的人员。异地长

期居住人员备案成功后，无论在参保地还是在就医地的联网定点医疗

机构均可办理住院直接结算，不降低报销比例。

临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因

异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。异地转诊人员和异地

急诊抢救人员备案成功后，在就医地直接结算的，报销比例只下降5个

百分点；未在就医地直接结算回湘阴报销的，报销比例下降10个百分

点。

未备案、非急诊且未转诊的异地就医人员不能在就医地直接结

算，只能回湘阴县报销，且报销比例下降10个百分点。

跨省异地就医

结算不用来回跑了)

定点医疗机构

关于开展 门诊慢特病相关治疗费用

跨省直接结算试点工作 的通知

异地就医备案与报销湘阴县医疗保障政策宣传手册

未在医保定点医疗机构就诊治疗的，其医疗费用一律不予报销。

因此，参保患者在就医时要注意了解其就诊医院是否属于医保定点医

疗机构。

(三)异地就医备案所需材料

人员类别 释例 备案所

需证件 备案所需材料

异地安置

退休人员

在湘阴县参加职工医保且在湘阴办

理职工医保退休，在岳阳市域外定

居的人员。

医保电子

凭证、有

效身份证

或社会保

障卡

《湖南省异地就医登记备案

表》“户口簿首页”和本人

“常住人口登记卡”,或个

人 承 诺 书 。

异地长期

居住人员

在湘阴县参加医保但长期居住在岳

阳市域外的人员。

备案表、居住证明或

个人承诺书

常驻异地

人员

在湘阴县参加医保长期在岳阳市域

外工作的对象。

备案表、参保地工作单位派

出证明、异地工作单位证明

工作合同任选其一或个人承

诺书。

异地转诊

就医人员

符合岳阳市转诊规定转往岳阳市外

就医的湘阴县参保人。

医院开具的转诊转院证明材料。

已在医院办理转诊和异地就

医备案“一站式”服务的，

不需再提供相关证明材料

异地急诊

抢救人员

因工作、旅游等原因在异地急诊抢

救的湘阴参保人。

由急诊接收医院办理，个人

无需再办理备案。

其他临时

外出就医

人员

指除以上两种情形的其他异地就医

的湘阴参保人。 凭有效身份证件备案

以个人承诺书方式申请办理异地长期备案的人员，需注意以下两

点：

1.参保人以个人承诺方式办理异地长期居住人员备案手续的，应

履行承诺事项，在6个月内补齐相关备案材料。

2.参保人未履约的，执行未备案异地就医待遇政策，即报销比例

下降10个百分点。

17

异地就医备案与报销

18

湘阴县医疗保障政策宣传手册

(四)备案有效期

1.异地长期居住人员登记备案后，未申请变更备案或参保状态未

发生变更的，备案长期有效。

2.临时外出人员备案有效期为6个月。

异地就医备案有效期内，参保人可在就医地多次享受直接结算服

务。备案有效期内已办理入院手续的，不受备案有效期限制，可正常

直接结算相关医疗费用。

(五)办理异地就医备案的方式

异地就医人员在住院期间(指办理住院手续之后，出院结算手续

之前。)办理备案手续，有以下三种方式可选择。

1.网上办理

通过“湘医保”APP(或微信小程序)、“国家医保服务平台”APP(

或支付宝小程序)、“国家异地就医备案”微信小程序均可办理。网上

申请备案的审核时限为2～3个工作日，申请人可随时关注信息更新。

2.电话办理

拨打湘阴县异地就医备案热线电话申请(0730-6799616;0730-

6799617)。上班时间：上午(8:00—12:00),下午(2:00—5:00),周

六、周日照常上班。

异地就医备案与报销湘阴县医疗保障政策宣传手册

19

精神专科请拨打湘阴县第四人民医院电话：0730-6303000;上班

时 间 ： 上 午 (8:00—1 2 : 0 0 ) , 下 午 (2:00—5:00)( 夏 季 2:30 -

5:30),周六、周日照常上班。

3.窗口办理

湘阴县政务服务中心、各乡镇(街道)政务服务中心、各村(社

区)便民服务中心的医保服务窗口均可办理。

(六)办理异地就医出院结算

1.湖南省域内

凭身份证+社会保障卡或身份证+医保电子凭证均可办理即住即报

直接结算。

2.湖南省域外

凭身份证+社会保障卡办理即住即报直接结算。

(七)医保电子凭证获取渠道

参保对象可通过“国家医保服务平台”APP、“湘医保”APP(

或微信、支付宝小程序)、各大手机银行APP等多种渠道获取。

社会保障卡咨询电话：0730—6296880。

温馨提示：

县内住院费用低，医保报销比例高。建议非必要，小病不出乡，

大病不出县。

“双通道”管理药品

20

湘阴县医疗保障政策宣传手册

“双通道”管理药品

(一)什么是“双通道”管理药品

“双通道”管理药品为临床价值

高、患者急需、替代性不高，适合定点

医疗机构门诊和定点零售药店渠道供应

保障，原则上通过谈判机制纳入医疗保

险支付范围的药品。目前已纳入医保报

销的“双通道”管理药品有通用名品种

233个，商品名品种349个(具体目录名称、支付范围、支付标准可登

录湘阴医保微信公众号查询)。“双通道”管理药品目录根据基金可承

受、待遇可衔接、公平公正的原则进行动态调整。

(二)“双通道”管理药品的待遇标准

患者通过住院或门诊治疗在定点医疗机构和定点零售药店发生符

合政策规定的“双通道”管理药品费用，均按统一的标准纳入医保报

销，不设起付线，住院结算时不纳入分段政策支付。在年度基本医疗

保险和大病保险(职工医保为大病医疗互助)支付限额内，职工医保

按70%的比例报销，居民医保按60%的比例报销，“双通道”管理药品的

个人自付费用不再纳入大病保险支付范围。

(三)“双通道”管理药品的享受期限

申办资料齐全，专家评审通过后，自申请之日起享受一个年度

“双通道”管理药品购药报销待遇，有效期满需重新向医保经办机构

提交资料申请办理。累计使用期限有规定的，累计使用期满后不得申

请续办。

(四)“双通道”管理药品的申请流程

1.申请人或委托人到患者病情确诊医院相关科室领取“湖南省医

疗保险‘双通道’管理药品使用申请表”。

2.申请表由申请人或委托人填写好患者本人相关信息后，再由相

“双通道”管理药品湘阴县医疗保障政策宣传手册

21

关病种的\"双通道\"责任医师签字(注意一定要由“双通道”责任医

师填写清楚“申请时间”),加盖医院公章。

3.申请人或委托人持申请表(一式两份)、小一寸照片二张、身

份证复印件、医保电子凭证或社会保障卡复印件、证明疾病及病情程

度必需的相关医疗文书后，可通过以下方式申请办理。

(1)登录湘阴医保微信公众号通过网上申请办理；

(2)通过全县各乡镇卫生院帮代办；

(3)到县政务中心二楼医保专区8号窗口办理；

(4)在县第一人民医院门诊大厅“一站式服务中心”医保局设立

的门诊慢特病服务专窗办理。

(五)我县“双通道”管理药品定点医药机构名单及电话

1.湘阴县第一人民医院

2.湖南达嘉维康医药产业股份有

限公司湘阴金华园分店(县第一人民

医院旁)。联系人：谭新潮，电话：

15084856227

3.湖南千金大药房连锁有限公司

湘阴商南街店(天岳街道商南街金沙

菜市场后门。联系人：姚国庆，电

话：15842890434

4.湘阴县益丰大药房鼎富店(天岳街道新妇幼保健院对面)联系

人：唐彬彬，电话15367020891

5.湘阴县维安大药房(城关镇影剧院斜对面))。联系人：尹青

青，电话：15173069960

6.湘阴县老百姓致富健康药房(长寿镇)联系人：张景，电话：

13974925682

湘阴县医疗保障政策宣传手册

22

医疗救助待遇

医疗救助待遇.

根据《湖南省医疗救助办法》(湘政办发〔2021〕62号)、《岳

阳市医疗救助实施细则》(岳政办发〔2021〕25号),确保应救尽

救、便民利民，湘阴县医疗保障局对第一、二类救助对象在岳阳市域

外住院治疗的，实行主动救助与依申请救助相结合的方式进行，真正

做到让困难对象少跑腿或不跑腿。

(一)医疗救助对象范围

医疗救助对象分为三类：

1.第一类救助对象为：特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童(

以下统称第一类救助对象);

2.第二类救助对象为：最低生活保障对象、重度残疾人(即一、

二级残疾人)、最低生活保障边缘家庭成员、纳入监测范围的防止返

贫监测对象(即脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户

)(以下统称第二类救助对象);

3.第三类救助对象为：不符合第一类、第二类救助对象条件，但

因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病

患者(以下统称第三类救助对象)。第三类救助对象申请医疗救助，

原则上应符合下列标准之一：

一是向户籍所在地医疗保障部门提出医疗救助申请之前12个月的

家庭人均可支配收入较低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家

庭财产不足以支付医疗费用自负部分的重病患者；

二是个人年度医保政策范围内自负医

疗费用达到其家庭年可支配总收入的

50%以上、因病致贫的大病患者。

(二)医疗救助的支付范围

救助对象经基本医疗保险、大病保

险、补充医疗保险等报销后符合基本医疗

保险政策支付范围(含政策范围内费用、

医疗救助待遇湘阴县医疗保障政策宣传手册

23

部分政策自负)的自负费用。

下列医疗费用不纳入医疗救助范围：

一是到非医保定点医药机构就医、购药的费用或无正当理由未经

转诊程序到市域外就医的医疗费用；

二是保健、整形美容等发生的医疗费用；

三是交通、医疗事故等依法应由第三方承担支付责任的医疗费用。

四是法律法规及政策规定的其他情形。

(三)医疗救助标准

1.参保资助

对第一类救助对象和第二类救助对象中的重度残疾人参加城乡居

民医保的个人缴费部分给予全额资助；对其他第二类救助对象(不含

重度残疾人)参加城乡居民医保的个人缴费部分按照50%比例给予资

助。困难对象参加职工医保的不享受参保资助。

补助方式：在城乡居民医保集中参保缴费期对医疗救助对象实行

同缴同补，个人只需按规定缴纳个人应缴部分；在城乡居民医保集中

参保缴费期结束以后新增的各类困难人员不纳入当年参保缴费的资助

范围。

2.住院医疗救助

救助对象医保年度累计住院发生属于医疗救助政策支付范围内，

达到救助起付线标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分，按

下列比例救助。

(1)第一类救助对象：不设起付线，按照90%比例给予救助，年

度救助最高支付限额为9万元。

(2)第二类救助对象：年度医疗救助起付线标准为1500元，按

照70%比例给予救助，年度救助最高支付限额为7万元。

(3)第三类救助对象：年度医疗救助起付线标准为7500元，按

照50%比例给予救助，年度救助最高支付限额为5万元。

上述三类救助对象中属退役军人的，在年度住院医疗救助最高支

湘阴县医疗保障政策宣传手册

24

医疗救助待遇

付限额内，对照同类困难人员医疗救助

标准提高10%比例给予救助，其门诊医疗

救助不享受提高10%比例的规定。

3.门诊医疗救助

患慢性病需要长期服药和患重特大

疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象，个人门诊自负医疗费用较高，

达到医疗救助起付线标准以上部分的金额，按下列比例进行救助。

特殊疾病门诊救助。按照特殊疾病门诊病种范围实行救助，政策

范围内自付金额扣除医疗救助起付线后，在年度救助限额内进行救

助。第一类救助对象不设起付线，按照90%的比例给予救助，年度救

助最高支付限额为8000元；第二类救助对象起付线为100 0元，按照

50%的比例给予救助，年度救助最高支付限额为8000元。第三类救助

对象不享受特殊疾病门诊医疗救助。

4.再救助制度

对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内

个人负担医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的25%,且有

返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，三重制度支付后政

策范围内个人自负医疗费用再按照50%的比例进行再救助。再救助年

度最高支付限额为10万元。

5.重特大疾病医疗救助

重特大疾病医疗救助对象限定在《湖南省医疗救助办法》规定的

三类医疗救助对象范围内。患重特大疾病，经基本医保、大病保险、

医疗救助(再救助)后，政策范围内年度个人累计自付住院医疗费用

仍高于1万元的医疗救助对象，纳入重特大疾病医疗救助范围，在政策

规定的救助限额内按60%的比例予以救助。

(四)医疗救助申请流程和所需资料

1.第一、二类救助对象申请流程和所需资料

(1)岳阳市域范围内就医购药，实行一站式结算直接救助。在岳

湘阴县医疗保障政策宣传手册

24

医疗救助待遇

医疗救助待遇湘阴县医疗保障政策宣传手册

25

阳市域内的医保定点医疗机构、医保定点门诊慢特病药店进行住院治

疗和享受门诊慢特病医保报销时，直接按规定享受医疗救助待遇，不

需另行申请。

(2)在岳阳市域范围外就医购药：对第一、二类救助对象在岳阳

市域外住院治疗的，实行主动救助与依申请救助相结合的方式进行。

①对第一、二类救助对象在岳阳市域外就医时未进行基本医疗报

销的，在回湘阴县申请基本医疗报销时，实行基本医疗、大病保险、

医疗救助一站式报销，患者无需另外申请。

②对第一、二类救助对象在岳阳市域外就医时已进行基本医疗报

销的，湘阴县医疗保障局将通过医保系统数据筛查，对符合医疗救助

条件的对象，将名单发送到救助对象户籍所在乡镇医疗保障服务站，

由乡镇医疗保障服务站通过村(居)委会收集救助对象的社会保障卡

或银行卡账户信息，进行主动救助。

③对第一、二类救助对象在岳阳市域外就医符合救助条件未享受

到主动救助的，可向户籍所在乡镇(街道)医疗保障服务站申请医疗

救助，并提供以下资料：其中在户籍地(即湘阴县)参加医保的只需

提供a、b两项资料；在非户籍地参加医保的(即湘阴县户籍的困难对

象在湘阴县外参加医保的)需提供第a、b、c、d四项资料。

a.《湘阴县第一、二类救助对象医疗救助申请表》

b.救助对象本人身份证和社会保障卡复印件。无身份证的提供户

口簿复印件；无社会保障卡的提供本人银行账户复印件；救助对象本

人既无社会保障卡又无银行账户的，提供监护人(或监护组织)的身

份证明和银行账户复印件。

c.必要的病史证明：

即住院病人提供病历首页和出院诊断

复印件；门诊病人提供合格的处方和经审

批的特殊病种门诊或特药证明。

d.相关医药费用结算资料

湘阴县医疗保障政策宣传手册

26

医疗救助待遇

即医院发票、费用清单或药店的发票和购药明细，参保地医保部

门盖章的结算单。

2.第三类救助对象、再救助对象申请流程

①向户籍所在乡镇(街道)医疗保障服务站提出申请。

②乡镇(街道)对申请救助对象进行经济状况调查。

③对乡镇初审通过的对象在户籍地村(社区)公示三天。

④乡镇(街道)医疗保障服务站审核签具意见，并加盖公章，第

三类救助对象报县民政部门审核；再救助对象报县乡村振兴部门审

核；如救助对象为退役军人，还需报县退役军人事务管理部门审核。

⑤县民政部门、乡村振兴部门、退役军人事务管理部门复审，并

出具认定证明材料，连同相关申请资料转交县医疗保障部门。

⑥县级医保部门对相关资料进行复核，并根据需要进行现场调查

复核。对复核通过的确定具体补助金额并打卡发放。

3.第三类救助对象、再救助对象申请所需资料

①《湘阴县第三类救助对象和再救助对象医疗救助申请表》;

②《湘阴县医疗救助对象家庭经济状况核对授权书》;

③救助对象家庭成员身份证复印件；

④救助对象本人身份证和社会保障卡复印件。无身份证的提供户

口簿复印件；无社会保障卡的提供本人银行账户复印件；救助对象本

人既无社会保障卡又无银行账户的，提供监护人(或监护组织)的身

份证明和银行账户复印件。

⑤必要的病史证明：即住院病人提供病历首页和出院诊断复印

件；门诊病人提供合格的处方和经审批的特殊病种门诊或特药证明。

⑥相关医药费用结算资料：即医院发票、费用清单或药店的发票

和购药明细，参保地医保部门盖章的结算单。

⑦救助对象属于退役军人的，需要同时提供退役军人资格证明资料。

(五)医疗救助申请时限要求

1.第一、二类救助对象到乡镇(街道)申请救助时限：

■医疗救助待遇湘阴县医疗保障政策宣传手册

27

(1)住院医疗救助须自出院之日起六个月内提出申请。

(2)门诊医疗救助须于次年3月31日前申请。

2.第三类救助和再救助对象最迟于次年3月31日前申请。

3.重特大疾病医疗救助实行年度申报审核结算，当年发生的医疗

费用次年1月31日前申报。

(六)其他说明

1.本宣传资料中的医疗救助政策从2022年1月1日起开始执行，在

2022年1月1日及以后出院的，享受上述规定的医疗救助待遇。在

2022年1月1日以前出院的，按原医疗救助规定执行(2021年医疗救助

已结束)。

2.年度自负医疗费用计算是指当年1月1日至12月31期间的自负医

疗费用，以出院日期为准。

3.今后如上级政策有调整，按调整后的政策执行。

(七)医疗救助业务咨询电话：

瓮江镇：6922066长寿镇：6677208安定镇：6351101

南江镇：6568812伍市镇：6292039向家镇：6861628

三市镇：6380049大洲乡：6760458木金乡：6419999

板江乡：6590088龙门镇：6531005余坪镇：6961906

语口镇：6292038三墩乡：6669625加义镇：6600550

梅仙镇：6771810三阳乡：6668168童市镇：6711211

岑川镇：6981360虹桥镇：6401018石牛寨镇：6460001

上塔市镇：6591689福寿山镇：6340098

汉昌街道办：6292011天岳街道办：6301688

园艺示范中心：6801311湘阴县医疗保障局：3057017

28

湘阴县医疗保障政策宣传手册 打 欺 诈 骗 保 守 护 基 金 安 全

打欺诈骗保守护基金安全.

(一)医药机构不得有以下行为

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重

复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返

还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金

结算；

7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

(二)参保个人不得有以下行为

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2.重复享受医疗保障待遇；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物

或者获得其他非法利益。

以骗取医疗保障基金为目的，造成医疗保障基金损失的，责令退

回，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；

违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

(三)举报有奖

举报人可实名举报，也可匿名举报。

举报人举报事项同时符合下列条件的，给

予奖励：

1.有明确、具体的举报对象和主要违

法违规事实或线索；

打欺诈骗保守护基金安全湘阴县医疗保障政策宣传手册

29

2.举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医

疗保障基金损失；

3.举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握或媒

体公开披露；

4.举报人提供真实身份证明及真实有效联系方式的实名举报或举

报受理部门能够联系并核实举报人身份的匿名举报；

5.举报人选择愿意得到举报奖励，举报奖励坚持精神奖励与物质

奖励相结合。各级医疗保障行政部门可按查实欺诈骗取医疗保障基金

金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10

万元，举报奖励资金原则上应当采用非现金方式支付。欺诈骗取医疗

保障基金行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，

可视情形给予资金奖励。

举报电话：0730-6296558

严厉打击欺诈骗保行为

坚决维护医保基金安全

依法依规重拳打击欺诈骗取医保基金行为，维护基金安全

骗保

30

湘阴县医疗保障政策宣传手册 个 人 零 星 报 销 所 需 资 料

个人零星报销所需资料

(一)城乡居民和职工普通住院个人零星报销

1.住院发票原件(盖章；如果是电子发票需提交彩印件；门急诊

接着住院同时费用中有抢救记录的可纳入报销，提供门急诊发票原

件、费用总清单，且加盖门急诊专用章);2.住院费用总清单(盖

章);3.疾病诊断证明或出院记录(盖章);4.病人身份证和社保卡

(或银行卡)复印件

(二)婴、幼儿个人零星报销

1.住院发票原件(盖章);2.住院费用总清单(盖章);3.疾病诊

断证明(盖章);4.入院、出院记录(盖章);5.医学出生证明、户口

簿复印件；6.父母任一人的身份证和社保卡(或银行卡)复印件

(三)职工生育门诊零星报销

1.产前检查发票(盖章);2.出生医学证明复印件(盖章);3.产

妇的身份证和社保卡(或银行卡)复印件

(四)门诊慢特病零星报销

1.门诊慢特病手册；2.门诊慢特病购药发票和清单(盖章);3.病

人身份证和社保卡(或银行卡)复印件

(五)“双通道”管理药品个人零星报销

1.\"双通道\"管理药品申请审批表；2.“双通道”管理药品医生

处方(盖章);3.购药发票(盖章);4.病人身份证和社保卡(或银行

卡)复印件

(六)器官移植病人报销

1.门诊慢特病手册；2.医保定点机构购药发票(盖章);3.与发票

金额相符的购药清单(盖章);4.病人身份证和社保卡(或银行卡)

复印件

(七)血液透析门诊报销

1.门诊慢特病手册；2.医保定点机构的门诊结算发票(盖章);

个人零星报销所需资料湘阴县医疗保障政策宣传手册

31

3 .门诊费用清单和血透室的登记表(盖章);4.病人身份证和社保卡

(或银行卡)复印件

(八)大病保险报销

下列五项资料或证件的复印件：1.住院发票；2.疾病诊断书；3.出

院记录；4.患者身份证；5.银行卡。

(九)意外伤害保险报销

1.住院发票原件(盖章；如果是电子发票需提交彩印件；门急诊

接着住院同时费用中有抢救记录的可纳入报销，提供门急诊发票原

件、费用总清单，且加盖门急诊专用章);2.费用总清单(盖章)、

疾病 诊 断书( 盖 章)、 入 院记 录( 盖章) 、 出院 记 录(盖 章);3. 患

者身份证和银行卡(或社保卡)复印件。

湘阴县医疗保障政策宣传手册医保服务热线

32

医保服务热线。

(一)服务热线

1.办公电话:0730-2568188

2.政策咨询:0730-2260558

0730-2260259

3.信息查询:0730-3058196

4.异地转诊:0730-2220920

0730-2264886

0730-3051891

5.特殊门诊:0730-3058192

6.药品集采:0730-2265939

7.大病救助:0730-3058191

8.到账查询:0730-2115058

9.大病保险(中国人寿保险):0730-3051690

10.意外伤害保险(中华联合保险):0730-2213968

11.意外伤害补充保险(中国人寿保险):0730-2221596

12.打击欺诈骗保举报电话:0730-2115028

0730-2220219

0730-3058193

网上办理平台及操作方式湘阴县医疗保障政策宣传手册

33

网上办理平台及操作方式

(一)网络办理平台

湘税社保APP 湘税社保微信小程序 国家异地就医备案微信小程序 国家医保服务平台

(二)网络办理平台操作指南

1.职工医保灵活就业人员参保登记

打开“湘医保”APP(或微信小程序)后注册登录→点“业务办理

(更多)\"→点“灵活就业参保登记”→点“完善信息”→点“上传附

件\"→点“保存”。

2.职工医保参保人员基本信息修改

打开“湘医保”APP(或微信小程序)后注册登录→点“业务办理

(更多)\"→点\"基本信息修改”→完善信息→点“提交修改”。

3.个人医保信息查询

打开“湘医保”APP(或微信小程序)后注册登录→首页界面有参

保信息查询、医保账户查询、缴费记录查询、消费记录查询等多个查

询选项，点击进入即可查询相应信息。

4.城乡居民医保登记

打开“湘医保”APP(或微信小程序)后注册登录→点“业务办理

(更多)\"→点“城乡居民参保登记”→完善信息→上传附件→点“保

存”。

5.城乡居民停保登记

打开“湘医保”APP(或微信小程序)后注册登录→点“业务办理

(更多)\"→点城乡居民停保登记→完善信息→点“保存”。

网上办理平台及操作方式湘阴县医疗保障政策宣传手册

33

网上办理平台及操作方式

34

湘阴县医疗保障政策宣传手册

6.居民、职工参保缴费

打开“湘税社保APP(或微信小程序)”注册登录后根据需求选

择项目进行操作。

7.异地就医备案

(1)打开“湘医保”APP(或微信小程序)后注册登录→点“异地

就医备案”→点“快速备案”→点“下一步”→填写相关信息→点“提

交”,完成以上步骤后等待审核通过即可。

(2)打开“国家医保服务平台”APP(或支付宝小程序)后注册

登录→点“异地备案”→点\"身份认证\"→点“异地备案”→填写相关

信息→点\"开始备案”→点“我已阅读，开始备案\"→填写相关信息→

上传材料→点“提交备案”。

(3)打开“国家异地就医备案”微信小程序后注册登录→点“异

地就医备案申请”→点“填写相关信息”→点\"开始备案”→点“我已

阅读，开始备案\"→上传材料→点“提交备案”,完成以上步骤后等

待审核通过即可。

网上申请备案的审核时限为2～3个工作日，申请人可随时关注信

息更新。

医疗保障基金使用监督管理条例湘阴县医疗保障政策宣传手册

35

中华人民共和国国务院令

第735号

《医疗保障基金使用监督管理条例》已经2020年12月9日国务院第

117次常务会议通过，现予公布，自2021年5月1日起施行。

总理李克强

2021年1月15日

医疗保障基金使用监督管理条例

第一章总则

第一条为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促

进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和

国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。

第二条本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育

保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

第三条医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经

济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。

第四条医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行

业自律和个人守信相结合。

第五条县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理

工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管

理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障

基金使用监督管理工作提供保障。

第六条国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监

督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗

保障基金使用监督管理工作。

县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗

湘阴县医疗保障政策宣传手册医疗保障基金使用监督管理条例

36

保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在

各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

第七条国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗

保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有

关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。

县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意

见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等

对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各

方面参与对医疗保障基金使用的监督。

医疗机构、药品经营单位(以下统称医药机构)等单位和医药卫

生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和

自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。

第二章基金使用

第八条医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。

医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制

定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充

制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院

医疗保障行政部门备案。

第九条国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标

准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇(街

道)、村(社区)全覆盖。

第十条医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险

管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支

付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情

况，接受社会监督。

第十一条医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协

商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，

并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签

订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。

医疗保障基金使用监督管理条例湘阴县医疗保障政策宣传手册

37

医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药

机构名单。

医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。

第十二条医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算

和拨付医疗保障基金。

定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理

使用医疗保障基金，维护公民健康权益。

第十三条定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以

督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追

回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用

的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有

权进行陈述、申辩。

医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正

或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行

政复议或者提起行政诉讼。

第十四条定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，

由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核

评价体系。

定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培

训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金

使用不规范的行为。

第十五条定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管

理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要

的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住

院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、

超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，

不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他

人冒名或者虚假就医、购药。

定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付

38

湘阴县医疗保障政策宣传手册 医疗保障基金使用监督管理条例

范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外

的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

第十六条定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、

处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录

等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用

有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需

信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

第十七条参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动

出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和

相关资料。

参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。

因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身

份证明。

参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。

参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对

医疗保障基金的使用提出改进建议。

第十八条在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政部门、医

疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得

其他非法收入。

第十九条参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，

接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转

卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

第二十条医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员

和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、

医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目

等方式，骗取医疗保障基金。

第二十一条医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或

者挪用。

39

医疗保障基金使用监督管理条例湘阴县医疗保障政策宣传手册

第三章监督管理

第二十二条医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、

审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移

送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。

医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗

服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法

使用医疗保障基金的行为。

第二十三条国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法，

规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，

制作并定期修订服务协议范本。

国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，应当听取有关

部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。

第二十四条医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和

共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、

兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监

控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。

第二十五条医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、

举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展

专项检查。

第二十六条医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场

监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。

对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同的上一级医疗保障行

政部门指定的医疗保障行政部门检查。

第二十七条医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：

(一)进入现场检查；

(二)询问有关人员；

(三)要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出

解释和说明；

40

湘阴县医疗保障政策宣传手册 医疗保障基金使用监督管理条例

(四)采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情

况和资料；

(五)对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

(六)聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协

助开展检查；

(七)法律、法规规定的其他措施。

第二十八条医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织

开展医疗保障行政执法工作。

第二十九条开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得

少于2人，并且应当出示执法证件。

医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，

如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。

第三十条定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期

间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等

措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行

政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机

构暂停医疗保障基金结算。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，

依照本条例第四十条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，

按照规定结算。

参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保

障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停

联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于

骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十一条的规定处理；不属

于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。

第三十一条医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚

或者行政处理决定前，应当听取当事人的陈述、申辩；作出行政处罚

或者行政处理决定，应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起

行政诉讼的权利。

第三十二条医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师

41

医疗保障基金使用监督管理条例湘阴县医疗保障政策宣传手册

事务所等机构及其工作人员，不得将工作中获取、知悉的被调查对象

资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的，不

得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

第三十三条国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人

员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监

督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他

相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。

第三十四条医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金

使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，

接受社会监督。

第三十五条任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规

行为进行举报、投诉。

医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举

报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关

规定给予举报人奖励。

第四章法律责任

第三十六条医疗保障经办机构有下列情形之一的，由医疗保障行

政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给

予处分：

(一)未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；

(二)未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及

支付等职责；

(三)未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

第三十七条医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销

毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医

药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门

责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人

员和其他直接责任人员依法给予处分。

第三十八条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政