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医院感染管理与控制

上海市疾病预防控制机构公共卫生医师规范化培训

公共卫生科模块院内培训教材

上海市第一人民医院

医院感染与疾病预防控制办公室

前言

按照《上海市疾病预防控制机构公共卫生医师规范化培训内容与标准临床实践细则（试行）》要求结合本院

实际情况，特撰写公卫规培教材。

一、培训目标

通过临床实践培训，公共卫生医师要进一步了解和熟悉临床知识，特别是公共卫生领域相关临床知识，具备

基本的临床思维能力，以便在制定公共卫生策略和问题解决措施时，更好地与临床医师沟通，指导临床医师开展

疾病控制工作。

二、培训方法

通过相关科室轮转培训，在临床带教老师指导下进行临床技能实际操作（无创性），采用协助管理病床、临

床知识讲座、教学查房、病例讨论、自学等方式开展培训。

三、培训目的与时间

(一)培训目的

1、通过临床实践培训，掌握公共卫生医师执业考试所需的临床知识：医疗机构公共卫生科（预防保健科)承

担的疾病预防控制工作。

2、了解医疗机构工作流程；医疗机构常见公共卫生问题及处置方式；各级各类医务人员公共卫生知识、态

度、行为特点。

(二)轮转科室及时间

采用临床科室（门诊、病房）轮转的方式，完成临床实践培训。具体时间安排见表 1。

培训模块 轮转科室 培训地点 时间（周）

公共卫生科 公共卫生科（防保） 科室 2 周

院感科 科室 2 周

合计 4 周

四、培训内容与要求

(一)总体要求

1、每周至少参加小讲课 1 次，每两周至少参加教学查房、病例讨论各 1 次。

2、临床实践期间，全程认真及时完成带数老师交办的各种医疗任务。

（二）具体内容

1、掌握：

医疗机构公共卫生科（预防保健科）承担的疾病预防控制工作。

医院感染病例诊断原则及要点，医院感染及其相关危险因素监测的方法和流程：

医院的清洁、消毒和灭菌与隔离、无菌操作技术的原则和要点；

医院职业卫生安全防护组成，防护用品的穿脱方法及技术要点：正确手卫生方法。

常见慢性非传染性疾病登记报告办法。心脑血管急性事件登记报告，肿瘤登记报告的范围与方法、病理诊断

的流程与信息获取，常见恶性肿瘤诊断分期。

传染病报告和疫情管理，熟练进行传染病报告卡填写和网络直报，传染病个案调查与处置并上报辖区疾控中

心，实习期内突发公共卫生事件调查和处置，掌握承担的传染病、食源性疾病的监测任务和具体操作。

预检分诊等工作流程

2、熟悉

组织院内预检分诊工作落实

熟悉基本公共卫生服务工作内容和方法。

3、了解：

医院感染暴发事件调查步骤和报告撰写；

外科手术、ICU、烧伤病房、新生儿室等医院感染监测要点；

消毒供应中心、口腔科、内镜室、血透室、ICU、新生儿室、手术室等感染控制重点科室清洁、消毒和灭菌的

关键点；

个人防护用品的选择和佩戴方法；

不同传播途径疾病的隔离原则和方法；

病房终末消毒方法和流程；

手卫生监测方法；

呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、尿管相关性泌尿系感染等目标性监测的目的、内容；

医院感染耐药菌要点；

医院环境卫生监测有关的标准规范，物体表面微生物监测、医务人员手微生物监测、使用中消毒剂染菌量监

测、医疗机构空气微生物监测；

医疗废物处理流程等；

消毒药械、一次性使用医疗器械、器具审核要点。

（三）技能要求

项目 项目

医院感染病例监测监测

清洁、消毒和灭菌消毒效果过程和结果监测

医院环境卫生学监测

手卫生依从性的监测

呼吸机相关肺炎的监测导管相关血流感染的

尿管相关泌尿系感染的监测

耐药菌监测

操作技术名称 操作技术名称

清洁、消毒和灭菌产品的选择与审核

消毒产品的使用方法

医用防护口罩适合性和密合性测试

利器盒的使用

消毒、灭菌因子浓度或强度检测

医疗废物的处理流程

物体表面、空气、手、诊疗用水、内窥镜等微生

物采样和检测

医院污水监测

目录

第一篇 医院感染预防与控制.......................................................................................................................................................................................................................... 1

第一章 医院感染病例监测.............................................................................................................................................................................................................................. 1

第一节 医院感染病例诊断原则及要点........................................................................................................................................................................................................ 1

第二节 医院感染及其相关危险因素监测的方法和流程........................................................................................................................................................................... 4

第三节 ICU 医院感染监测.............................................................................................................................................................................................................................. 9

第四节 手术部位感染监测...........................................................................................................................................................................................................................11

第五节 多重耐药菌感染监测.......................................................................................................................................................................................................................13

第二章 基础感控 ............................................................................................................................................................................................................................................15

第一节 手卫生................................................................................................................................................................................................................................................15

第二节 清洁、消毒、灭菌的关键点..........................................................................................................................................................................................................21

第三节 清洁、消毒、灭菌产品的选择与审核..........................................................................................................................................................................................32

第四节 清洁、消毒和灭菌消毒效果过程和结果的监测.........................................................................................................................................................................34

第五节 标准预防............................................................................................................................................................................................................................................37

第三章 医院环境卫生学监测........................................................................................................................................................................................................................44

第一节 空气微生物采样与监测...................................................................................................................................................................................................................44

第二节 物体表面微生物采样与监测..........................................................................................................................................................................................................48

第三节 医务人员手微生物采样与监测......................................................................................................................................................................................................49

第四节 使用中消毒剂染菌量采样与监测..................................................................................................................................................................................................50

第五节 医疗用水微生物采样与监测..........................................................................................................................................................................................................50

第六节 内镜微生物采样与监测...................................................................................................................................................................................................................53

第四章 医废处理 ............................................................................................................................................................................................................................................54

第一节 医疗废物处理流程...........................................................................................................................................................................................................................54

第二节 污水管理............................................................................................................................................................................................................................................57

第五章 重点部位医院感染预防与控制.......................................................................................................................................................................................................58

第一节 呼吸机相关性肺炎预防与控制......................................................................................................................................................................................................58

第二节 导管相关血流感染预防与控制......................................................................................................................................................................................................61

第三节 导尿管相关性泌尿系感染预防与控制..........................................................................................................................................................................................65

第四节 手术部位感染预防与控制 ..............................................................................................................................................................................................................67

第五节 耐药菌防控 .......................................................................................................................................................................................................................................70

第六章 重点部门医院感染预防与控制.......................................................................................................................................................................................................73

第一节 重症监护病房...................................................................................................................................................................................................................................73

第二节 消毒供应中心...................................................................................................................................................................................................................................76

第三节 口腔科................................................................................................................................................................................................................................................85

第四节 内镜室................................................................................................................................................................................................................................................90

第五节 血透室................................................................................................................................................................................................................................................98

第六节 手术室............................................................................................................................................................................................................................................. 100

第二篇 预防与保健..................................................................................................................................................................................................................................... 113

第一章 慢病传报 ......................................................................................................................................................................................................................................... 113

第一节 心脑血管急性事件登记报告范围与方法 .................................................................................................................................................................................. 113

第二节 恶性肿瘤登记报告和病例随访管理........................................................................................................................................................................................... 118

第二章 传染病传报..................................................................................................................................................................................................................................... 128

第一节 传染病报告卡填写和网络直报................................................................................................................................................................................................... 128

第二节 传染病监测 .................................................................................................................................................................................................................................... 132

第三节 食源性疾病管理............................................................................................................................................................................................................................ 135

第三章 突发公共卫生事件应急处置........................................................................................................................................................................................................ 139

第一节 医院感染暴发事件调查步骤和报告撰写 .................................................................................................................................................................................. 139

第二节 突发公共卫生事件调查和处置................................................................................................................................................................................................... 144

第四章：医院职业卫生安全防护组成..................................................................................................................................................................................................... 148

第一节 职业暴露与防护............................................................................................................................................................................................................................ 148

第二节 疑似职业病或突发中毒................................................................................................................................................................................................................ 149

第三节 健康管理与健康宣教..................................................................................................................................................................................................................... 150

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第一篇 医院感染预防与控制

第一章 医院感染病例监测

第一节 医院感染病例诊断原则及要点

一、医院感染病例相关定义

（一）医院感染

定义：指患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不

包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。

（二）医源性感染

定义：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。

（三）特殊病原体的医院感染

定义：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。

（四）医院感染暴发

定义：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。

（五）疑似医院感染暴发

定义：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现 3 例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染

病例；或者 3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

二、关于医院感染定义的说明

（一）下列情况属于医院感染

1.无明确潜伏期的感染

定义：规定入院 48h 后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的

感染为医院感染。

2.本次感染直接与上次住院有关。

3.在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原有感染已知病原体基础上又分

离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。

4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核分枝杆菌等的感染。

6.医务人员在医院工作期间获得的感染。

（二）下列情况不属于医院感染

1.皮肤黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌定植而无炎症表现。

2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

3.新生儿经胎盘获得（出生后 48h 内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。

4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

医院感染应按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。

（三）医院感染发生部位

1.呼吸系统：上呼吸道感染；下呼吸道感染（医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎）；胸膜腔感染。

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2.心血管系统：侵犯心脏瓣膜（包括人工心瓣膜）的心内膜炎；心肌炎或心包炎。

3.血液系统：血管相关性感染（导管相关的血流感染）；败血症；菌血症；输血相关感染。

4.腹部和消化系统：感染性腹泻；胃肠道感染；病毒性肝炎；腹（盆）腔内组织感染；腹水感染。

5.中枢神经系统：细菌性脑膜炎、脑室炎；颅内脓肿（包括脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等）；椎管内感

染。

6.泌尿系统：泌尿道感染；导尿管相关的泌尿道感染。

7.手术部位：表浅切口感染；深部切口感染；器官（或腔隙）感染。

8.皮肤和软组织：皮肤感染；软组织感染；褥疮感染；烧伤感染；肛周脓肿；乳腺脓肿或乳腺炎；脐炎；婴

儿脓疱病。

9.骨、关节：关节和关节囊感染；骨髓炎；椎间盘感染。

10.生殖道：外阴切口感染；阴道穹隆部感染；急性盆腔炎；子宫内膜炎；男女性生殖道的其他感染。

11.口腔：口腔感染。

12.其他部位：涉及多个器官或系统，而又不适合归于某系统的感染；通常为病毒感染：如麻疹、风疹、传染

性单核细胞增多症；病毒性皮疹也应列入此类，如单纯疱疹、水痘、带状疱疹等。

不同部位医院感染诊断标准见（2001 年 1 月 2 日卫生部印发卫医发[2001]2 号）的医院感染诊断标准（试

行）。

三、医院感染的特点、途径

（一）医院感染的特点

1、多为散发性，但可以出现流行或暴发，后者社会影响和效果更严重；

2、具有传染病的某些特征，但多数不具传染性；

3、涉及环节多，控制难度大。

（二）医院感染的感染源

1、外源性

病人和病原携带者（人和动物）； 医院环境（医疗设备、设备、药物、制剂、卫生材料、液体、食物

‥‥）。

2、内源性

皮肤、上呼吸道和口咽部、泌尿生殖道、肠道。

（三）医院感染的感染途径

1、血源性感染

2、经空气传播感染

3、经飞沫传播感染

4、经消化道传播感染

5、接触传播感染：直接接触、间接接触

6、水源性感染

（四）医院感染的易感人群

1、有严重基础疾病的患者，如罹患糖尿病、恶性肿瘤、慢性肾病等患者；

3

2、老年人及婴幼儿；

3、接受各种免疫制剂治疗的患者，如抗癌药物、放疗药物、免疫抑制剂；

4、长期接受抗菌药物治疗造成体内微生态失衡的患者；

5、接受各种侵袭性诊疗操作的患者。

四、医院感染的诊断

医院感染的诊断需结合患者病史、临床表现、体征、辅助实验室检查、影像学检查进行综合诊断。医院感染

的主要检查是病原学检查，尤其是微生物送检，可以确定感染的发生和性质，尽早选择适当的治疗方法，以便采

取有效的预防措施，防止感染广泛传播。

4

第二节 医院感染及其相关危险因素监测的方法和流程

一、医院感染监测方法

1. 医院感染控制专职人员与医院感染管理小组成员，通过有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感

染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。同时将医院感染监测控制质量纳入医疗

质量管理考核体系。

2．养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时应分析感染源、感

染途径，采取有效的控制措施。

3. 制定切实可行的医院感染监测计划。监测计划内容主要包括人员、方法、对象和时间等。医院感染发病率

和漏报率都达到国家法规标准。

4. 在全面综合性监测及前瞻性监测的基础上，每年开展 1～2 项目标性监测。定期对目标性监测资料进行分

析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施。

5. 对我院在医院感染方面的突出问题及时采取监测与控制措施。

6. 定期对呼吸机相关性肺炎、手术部位感染、导尿管相关泌尿道感染、血管导管相关血流感染的控制措施实

施情况进行监测。

7. 发现医院感染暴发，按照医院感染暴发报告与控制流程操作。

8. 对当月医院感染发生率＞10%，漏报率＞10%的科室应及时与科主任联系，分析原因，采取措施。

9. 所有监测资料用计算机进行管理，每月将数据按时逐级上报上海市院感质控中心、信息处和医务处等。

二、医院感染相关危险因素监测

1．医院感染监测相关指标

医院感染发病（例次）率、医院感染现患（例次）率、医院感染病例漏报率、手术患者手术部位感染率、I 类

切口手术部位感染率、呼吸机相关肺炎发病率、中央血管导管相关血流感染发病率、导尿管相关尿路感染发病

率、新生儿患者医院感染例次发病率共 9 项指标。

2．多重耐药菌监测指标

多重耐药菌感染发现率、多重耐药菌感染检出率共 2 项指标。

多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉

素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜

绿假单胞菌（CRPAE）。多重耐药菌医院感染发生率是指住院患者发生多重耐药菌医院感染的发病频率。

3、手卫生相关监测指标

医务人员手卫生依从率、每床日数手卫生消耗品（皂液和免洗消毒液）的消耗量共 2 项指标。

4、抗菌药物合理使用监测相关指标

住院患者抗菌药物使用率、I 类切口手术抗菌药物预防使用率共 2 项指标。

5、微生物送检监测相关指标

抗菌药物使用前病原学送检率、医院感染诊断相关病原学送检率、联合使用重点药物前病原学送检率、高热

血培养送检率共 4 项指标。

三、医院感染暴发及疑似医院感染暴发报告和处置流程

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（一）院内监测

1. 微生物室发现以下情形时，应立即报告院感办：

（1）检查出异常耐药模式。

（2）甲类传染病或依照甲类传染管理的乙类传染病病原体。

（3）短期内（视疾病潜伏期而定）某部门出现 2 例及以上患者分离出药敏结果相似的同一种病原体。

（4）新的或少见病原体。

（5）某类标本检出病原体的数量异常增多。

2. 临床科室发现以下情形时，应立即告知科室或病区的科主任和护士长，科主任或护士长应立即电话报告院

感办：

（1）特殊病原体或者新发病原体的医院感染。

（2）聚集性、难治性手术部位或注射部位感染时。

（3）由于医院感染直接导致患者死亡。

（4）由于医院感染导致患者出现人身损害后果。

（5）短期内发生临床症状相似并怀疑有共同感染源，或怀疑有共同感染源或感染途径的 2 例及以上医院感

染。

（6）发生传染病的医院感染。

（7）临床使用的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具出现异常。

（8）收治甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病患者。

（9）发生不明原因肺炎病例。

（10）发生可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染事件。

3.手术室短期内发现 2 例以上手术患者发生于使用的消毒或灭菌器械相关的医院感染，以及手术患者手术部

位感染异常增多时，应立即告知手术室护士长和科室或病区的科主任，护士长或科主任应立即电话报告院感办。

（二）院内确认

向医院感染管理部门递交书面报告。报告内容包括暴发范围，调查结果，控制措施，控制效果。

1. 医院感染管理部门接到后应尽快赶赴现场进行确认。对怀疑患者有同种感染的病例进行初步调查，若短时

间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象，则初步确认存在暴发。

2. 医院感染管理部门初步证实以后，应立即向分管院领导或值班院领导汇报，根据暴发时间的级别提出是否

启动应急处理措施的建议。

3.分管院领导或值班院领导接医院感染管理部门汇报后，应迅速组织医院应急领导小组讨论，由医院应急领

导小组根据暴发时间情况决定是否成立应急指挥部，以及组成成员名单。

4.应急指挥部对暴发时间进行评估，根据评估结果督促落实应急处理措施并评估应急处理的效果。

5.院外报告：经应急领导小组批准后，由医院感染管理部门按照暴发时间的分级要求实行分类报告。

（1）以下情形应在 2 小时内报告当地卫生行政部门及疾病预防控制机构：

①10 例以上的医院感染暴发；

②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

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（2）以下情形在 12 小时内报告当地行政部门及疾病预防控制机构：

①3 例以上医院感染暴发；

②5 例以上疑似医院感染暴发；

③由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

④由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果。

四、院内感染暴发流行疫情分级

Ⅰ级：在短时间（1 周）内连续发生 3 例及以上同种同源感染病例，且有大范围蔓延趋势。

Ⅱ级：在短时间（1 周）内连续发生 5 例及以上同种同源感染病例；由于院内感染暴发直接导致患者死亡或导

致 3 人以上人身损害后果。

Ⅲ级：10 例以上的院内感染暴发事件；发生特殊病原体或者新发病原体的院内感染；可能造成重大公共影响

或者严重后果的院内感染。

五、院内感染暴发流行疫情分级响应程序

Ⅰ级：由院感办专职人员立即到现场进行分析论证，提出启动或终止应急处理工作的建议，报医院应急领导

小组办公室批准后实施。

Ⅱ级：由医院应急办公室组织有关专家分析论证，经调查核实后，于 12 小时内向市卫生健康委员会和市院感

质控中心报告。

Ⅲ级：接到科主任报告后，院感办组织有关专家立即到科室，分析论证疫情，经核实暴发后，于 2 小时内向

市卫生健康委和市院感质控中心报告。

六、应急处置

（一）医院感染暴发疫情处置措施

对医院感染暴发疫情坚持“边调查、边处理、边核实”的原则，以最有效的措施控制事态的发展。具体做好

以下工作：

1.开展医院感染患者和疑似患者的诊治和隔离防护工作，实施重症和普通患者相对分区并床旁隔离管理，做

到标识明确。

2.将患者及时转送隔离病房进行正规的治疗和护理。

3.对易感患者实施分区隔离治疗，甚至暂停收治新患者。

4.及时正确地开展标本的采集、流行病学调查工作。

5.做好现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾处理工作，防止进一步交叉感染和污染扩大。

（二）环境处理

在院感办专职人员指导下，做好有针对性消毒措施。

具体原则：加强被污染物品和周围环境的消毒；对呼吸道感染病例，应重视通风和空气

毒。

（三）流行病学调查

对所有院内感染暴发病例逐一进行个案调查，根据现场流行病学的有关原则，通过检查病例、查阅病史及核

实实验室检验结果进行核实诊断；根据确诊病例确定暴发的存在；采取相应控制措施并及时完成调查报告。

（四）保障措施

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1.组织保障

加强对医院感染暴发等突发事件应急处理工作的领导，各有关部门和科室按照职责分工及时落实突发事件应

急处理工作所需的人员、经费和物资，成立应急处理队伍，为突发事件应急处理工作提供保障。

2.物资保障

后勤保障处要做好院内感染暴发、停水、停电以及食品安全等突发事件应急处理工作的物资储备。应急储备

物资应妥善保管、指定专人负责，并及时补充更新。储备物资应包括：

（1）消毒物资：含氯消毒片若干瓶、含碘消毒液、速干手消毒液床旁必备、可移动紫外线消毒车、喷雾器以

及流行病调查人员和消毒专业人员现场防护设备等。

（2）其他应急设备：应急照明灯、简易呼吸器。

七、医院感染暴发流行的调查步骤

（一）调查步骤

1.初步评估:是否为真正的暴发?

2.初步的病例定义和确定。

3.初步的病例资料和标本的收集。

4.制定逐步的控制措施：未发病者与感染患者、可疑传染源。

5.完成初步的调查–找到合适的流行病学方法?

6.制作病例列表并画出流行曲线。

7.开始重点调查包括病例的精确定义和数据/标本的收集。

8.进行初步假设并收集数据。

9.假设的校对: 采用病例对照研究或队列研究证明假设。

10.微生物学上证明传染源和传播方式。

11.更新控制措施。如果可能，改变政策和操作方法。

12.继续监测，明确控制措施的有效性。

13.向有关人员和医院感染管理委员会递交书面报告。

（二）调查目标

1.找到传染源和危险因素。

2.控制暴发流行。

（三）调查组成员

1.感染控制人员。

2.医院流行病学家。

3.感染发生部门医疗和护理方面的主任。

4.微生物学家。

5.院长或其他行政管理人员 。

6.其他：药物学家。

八、制定控制措施

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（一）根据初步调查结果和文献资料，采取应急措施，使医院感染在最短时间内得以控制。临床科室必须及时查

找原因，协助调查和执行控制措施。

（二）院感办必须及时进行流行病学调查处理；注意不要销毁用于调查的重要微生物标本。

（三）分管院长接到报告，应及时组织相关部门协助院感办开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财

力方面予以保证；

（四）做好诊治控制工作。

（五）当其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措

施；必要时可采用“封刀”或关闭病房等措施。

（六）确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

九、假流行或假暴发的原因

（一）标本被污染。

（二）感染监测系统改变。

（三）实验方法改变。

十、控制措施无效的原因

（一）采取的措施不能阻断传播途径。

（二）感染的病原体有多个来源。

（三）医务人员认识不足，没有执行措施。

附件 1 医院感染暴发应急处置流程

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第三节 ICU 医院感染监测

一、重症监护病房（ICU）医院感染

定义：指患者在 ICU 发生的感染，即患者住进 ICU 时，该感染不存在也不处于潜伏期；患者转出 ICU 到其他

病房后，48 小时内发生的感染仍属于 ICU 感染。

二、监测对象

入住 ICU 的所有患者。

三、监测内容

（一）患者基本信息：监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、疾病转归(存活、死亡)

等。

（二）患者发生医院感染情况：ICU 所有使用呼吸机、留置深静脉导管、留置导尿管、气管插管／气切的患者有无

发生院内感染，包括：带管时间、感染日期、感染诊断、当天最高体温、是否发生血液感染、是否发生泌尿道感

染、是否发生肺部感染、有无其他院感、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果、

调查者等。

三、前期准备

（一）与监测相关部门进行沟通协调，让其充分了解监测的方法及意义。

（二）对参与监测的医务人员进行培训。

（三）通过海报、卡片等形式加大宣传，提高医务人员的医院感染控制意识，以利监测工作顺利开展、监测数据

准确收集。

四、监测方法

（一）由临床医生上报 ICU 感染病例，72 小时内通过 HIS 住院医嘱系统内嵌的医院感染管理系统中填写。也可由

医院感染专职人员监测与临床医生报告相结合。采用信息系统（泽信软件）进行监测。

（二）感控专职人员每月通过泽信软件生成 ICU 监测各类统计报表，分别计算三管感染率。

（三）感控专职人员每日通过泽信软件查看微生物实验室报告，掌握发生医院感染的可疑线索。

（四）感控专职人员应每周至少 2 次通过海泰电子病历查阅 ICU 住院患者病案，了解患者情况，监测时应根据

WS/T509-2016《重症监护病房医院感染预防与控制规范》督查患者信息和相关措施执行情况。

（五）监测中若发现医院感染暴发或疑似暴发，应及时向医院感染部门负责人汇报，并采取相应调查、处置措

施，详见《医院感染暴发处置标准操作规程》。

五、资料统计

定期按照有关部门如省、市医院感染质控中心的要求上报数据。

（一）呼吸机相关肺炎（VAP）发病率

1.定义：使用呼吸机住院患者中新发呼吸机相关肺炎的发病频率。单位：例/千机械通气日。

2.计算公式：

呼吸机相关肺炎发病率= ×1000‰

3.意义：反映呼吸机相关肺炎情况和院感防控能力。

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（二）中央导管相关血流感染（CLABSI）发病率

1.定义：使用中央导管住院患者中新发中央导管相关血流感染的发病频率。单位：例/千导管日。

2.计算公式：

=

新发生中央导管相关血流感染的例次数

同期住院患者中央血管导管使用天数 ×1000‰

3.意义：反映中央导管相关血流感染情况和院感防控能力。

（三）导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发病率

1.定义：使用导尿管住院患者中新发导尿管相关泌尿系感染的发病频率。单位：例/千导尿管日。

2.计算公式：

=

导尿管相关泌尿系感染例次数

同期患者使用导尿管总天数 ×1000‰

3.意义：反映导尿管相关泌尿系感染情况和院感防控能力。

六、分析应用

（一）定期横向、纵向比较各项感染指标，如：与本院历年来的医院感染率进行比较、与本省(市)平均医院感染

率进行比较，与其他国家的监测数据进行比较。若感染率过高，应查找原因，采取相应的控制措施；若感染率过

低，应分析是否存在漏报等原因。

（二）定期将监测分析数据反馈给相关部门，并采取相应干预措施。

（三）定期评估干预措施的有效性。

中央导管相关血流感染发病

率

导尿管相关泌尿系统感染发

病率

11

第四节 手术部位感染监测

一、监测对象所有择期和急诊手术患者。

二、排除标准手术室内未完全关闭切口的手术（如扩创术）、诊断性手术、无手术切口的手术通常不作为监测对

象。

三、监测内容

（一）基本资料：监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型（清洁

切口、清洁污染切口、污染切口）

（二）手术资料：手术日期、手术名称、手术腔镜使用情况、危险因素评分标准（参考 WS/T312-2009《医院感染

监测规范》）、围手术期抗菌药物使用情况、手术医师。

（三）手术部位感染资料：感染日期与诊断、病原体。

四、监测指标

（一）手术患者手术部位感染率

1.定义：手术例次中发生手术部位感染的频率，包括无植入物手术后 30 天内、有植入物手术后 1 年内发生的

手术部位感染。纳入人群为有手术记录的住院患者。

手术需满足以下两个条件之一：

①有切口；

②进行组织、器官切除（部分切除）；

内科诊断或治疗性操作和实验室检查操作，如：活检、穿刺、植入血管支架、介入等不计入手术范围。

2.计算公式：

手术患者手术部位感染率= 手术发生手术部位感染的手术例次数/同期手术例次数×100%

3.意义：描述手术患者发生手术部位感染的频率,反映医院对接受手术患者医院感染管理和防控情况。

（二）I 类切口手术部位感染率

1. I 类切口手术部位感染

定义：指发生在Ⅰ类（清洁）切口，即手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创

伤手术符合上述条件的手术切口的感染，包括无植入物手术后 30 天内、有植入物手术后 1 年内发生的手术部位感

染。

2．I 类切口手术部位感染率

定义：指发生 I 类切口手术部位感染病例数占同期接受 I 类切口手术患者总数的比例。

3.计算公式：

I 类切口手术部位感染率=I 类切口手术发生手术部位感染的手术例次数/同期 I 类切口手术例次数×100%

4.意义：描述Ⅰ类切口手术患者发生手术部位感染的频率,反映医院对接受 I 类切口手术患者医院感染管理和

防控情况。

五、监测方法

（一）医院感染专职人员的职责

1.感控专职人员宜采用主动监测，应每周至少 2 次通过泽信系统进行住院患者手术部位感染监测，动态监测

住院期间手术部位感染情况。

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2.查看患者病史及手术记录登记相关危险因素。

3.查看护理记录和医生记录，根据体温，切口外观改变、发红、有分泌物，切口敷料变化，应用抗菌药物，

提前拆线引流，流出的切口分泌物等确定是否存在切口感染。必要时到患者床旁查看。

4.每个月计算各科手术部位感染率，并根据手术科室通知个别医生。

5.分析手术部位感染的特殊原因及共同原因以便进行改进，必要时联合多部门共同讨论、分析及持续改进。

6.监测预防性使用抗菌药物的种类、时间和疗程。

7.监测手术相关感染：肺炎、泌尿道感染、导管相关性感染等。

（二）临床医生/护士的职责

1.每日记录切口情况，特别是当切口发生变化时，详细描述切口分泌物的性状、颜色和量。

2.在发生感染或疑似感染时，应及时采集切口相关标本进行微生物学涂片和培养。

3. 按照《医院感染诊断标准》考虑为手术部位感染时，应在 72 小时内通过 HIS 住院医嘱系统内嵌的医院感

染管理系统中上报手术部位感染，并按照感染部位不同分为表浅手术切口感染、深部手术切口感染、器官（或腔

隙）感染。

4.患者出院时，给予出院指导，告知患者一旦切口出现异常，应及时与主管医生联系。

5.患者出院后门诊随访时，尤其是换药门诊随访时若发现手术部位感染迹象（无植入物术后 30 日内，有植入

物术后 1 年内），无论是否需要再入院治疗，均应及时上报院感办。

6. 患者出院后，应有医生/护士专员与患者电话联系以确定出院后是否发生感染，无植入物术后监测至术后

30 日左右，有植入物监测至术后 1 年左右。

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第五节 多重耐药菌感染监测

一、我院监测目标多重耐药菌

1.MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）

2.VRE（耐万古霉素肠球菌）

3.CR-PA（耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌）

4.CR-AB（耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌）

5.CRE（耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌）

6.CD（艰难梭菌）

二、监测调查对象

临床标本分离的病原菌。

三、监测指标

（一）多重耐药菌医院感染发现率

1.：多重耐药菌

主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌

（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞（CRPAE）。

2.多重耐药菌医院感染发生率定义：指住院患者发生多重耐药菌医院感染的发病频率。

3.计算公式：

多重耐药菌医院感染发现率= 新发多重耐药菌医院内感染患者数/同期住院患者总数×100%

4.意义：反映多重耐药菌医院内感染的情况。

5.接受抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前病原学送检率不低于 50%。

（二）多重耐药菌检出率

1.定义：多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数的比例，每种多重耐药菌分别计算。

2.计算公式：

多重耐药菌检出率=住院患者中特定多重耐药菌检出菌株数/同期住院患者中特定细菌检出菌株总数×100%

3.意义：反映医院内多重耐药菌检出情况。

对全院及各科室多重耐药菌相关指标进行每季度院感简讯发布，月度讲评会公示。院感办进行同比和环比的

比较，与临床药师联动，如发现有异常增高的情况，须与检验科、临床药学部门、医务处召开多重耐药菌联席会

议讨论分析耐药菌产生、传播、感染的风险因素，提出改进方案和措施，并促进该措施落实并进一步跟踪变化趋

势。

四、多重耐药菌感染监测流程

（一）诊断主要依赖于病原微生物的检验结果。临床科室应及时送检相应的病原学标本，及时发现、早期诊断。

（二）微生物实验室一旦检测到多重耐药菌株，应立即通过电话报告和／或我院“危急值系统”报告所在科室，

泽信软件采集 LIS 系统的信息，院感办通过泽信软件进行监测，包括科室、患者姓名、床号、送检标本类型、耐

药菌种类、检测报告时间。

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（三）临床科室接到“多重耐药菌株”的电话报告后，必须核对患者信息，并登记在各科危急值报告本上，包括

科室、患者姓名、床号、送检标本类型、耐药菌种类、检测送样时间、检测报告时间，微生物室报告人工号。同

时第一时间通知管床医生、科主任及护士长，以便及时采取相应的预防控制措施。

（四）管床医生在接到通知后先在 HIS 系统中开立“接触隔离”医嘱，严格按照接触隔离标准操作流程（见 YG814）做好相应的患者安置、手卫生、个人防护等；同时应根据患者病情情况分析该多重耐药菌系社区获得或医院

获得，系致病菌、定植菌还是污染菌，如确定为医院内感染必须在 24 小时内在 HIS 住院医嘱系统—其他设置—医

院感染管理系统中上报院感病例。

（五）护理人员按照多重耐药菌感染防控措施，做好手卫生、接触隔离、环境清洁消毒等预防与控制工作。

（六）临床症状好转或治愈，相同部位的病原学标本连续两次培养阴性（每次间隔>24 小时）或出院或死亡方可

解除隔离，患者出院或死亡后做好终未消毒处理。

（七）院感办在接到通知后应进行有关流行病学调查，当发现有特定多重耐药菌出现医院感染暴发或流行可能

时，立即向分管院长报告，进行有关相应处置。

（八）微生物实验室必须加强对多重耐药菌的监测，每季度向院感办提供全院多重耐药菌株检出情况及细菌耐药

性监测分析结果；每半年向抗菌药物管理工作小组提供全院多重耐药菌株检出情况、标本分布情况、前十位细菌

耐药率及重点病房细菌耐药性分析。 每年提供全院细菌耐药性年度分析，可通过宣传册形式下发临床科室。

（九）院感办每季度将全院多重耐药菌株检出情况及细菌耐药性监测分析结果通过院内 BBS 通知全院临床。

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第二章 基础感控

第一节 手卫生

一、术语和定义

（一）手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

（二）洗手：是指医务人员用皂液和流动水洗手、去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

（三）卫生手消毒：是指医务人员用速干手消毒剂（主要为酒精擦手液）揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

（四）外科手消毒：是指外科手术术前医务人员使用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用外科手消毒剂清除或者杀

灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的外科手消毒剂具有持续抗菌活性。

二、手卫生应遵循的原则

（一）基本要求

1.手部指甲长度不应超过指尖。

2.手部不应戴戒指等饰物。

3.手部不应戴人工指甲、涂抹指甲油等指甲装饰物。

（二）选择洗手、卫生手消毒应遵循的原则

1.手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应洗手。

2.可能接触艰难梭菌、肠道病毒等对速干手消毒剂不敏感的病原微生物时，应洗手。

3.如厕之后，应洗手。

4.其他情况应首选卫生手消毒。

5.下列情况时医务人员应先洗手，然后进行卫生手消毒：

（1）接触传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性病原微生物污染的物品后。

（2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物后。

（三）外科手消毒应遵循的原则

1.先洗手，后外科手消毒。

2.不同患者之间、手套破损或手被污染时，应重新外科手消毒。

（四）对水的基本要求

1.应使用流动水，不可使用非流动水。

2.水质应符合《GB5749 生活饮用水卫生标准》的规定，即微生物指标要求未检出总大肠菌群、耐热大肠菌群、大

肠埃希菌，菌落总数<100 cfu/ml。

3.水温以 20℃左右为宜，水温太高会加快皮肤水分的流失，增加发生皮炎的风。

三、五个重要的手卫生指征

(一) 二前

1.接触患者前：如握手、搀扶患者，皮肤护理，测脉搏，量血压，胸部听诊，腹部触诊。

2.清洁/无菌操作前：如口腔/牙齿护理，吸痰，皮肤伤口护理，接触伤口辅料，皮下注射，插管，打开血管通路

系统，准备食物、药品和衣被。

(二) 三后

1.接触患者后：如握手、搀扶患者，皮肤护理，测脉搏，量血压，胸部听诊，腹部触诊。

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2.体液暴露风险后：如口腔/牙齿护理，吸痰，皮肤伤口护理，接触伤口辅料，皮下注射，抽吸和操作任何体液，

打开引流系统，气管插管和拔管，清理小便、大便、呕吐物，处理废弃物（绷带、尿布、大小便失禁患者的护理

垫），清理污染的或有明显污染的物品或区域（卫生间、医疗设备）。

3.接触患者周围环境后：如更换床单，调整输液速度，接触监护仪，握床栏杆，清理床旁桌。

需注意的是：戴手套不能取代手卫生。若符合上述手卫生指征且需戴手套时，则戴手套前或脱手套后，仍须执行

手卫生。

四、手卫生促进策略

(一)确保手清洁剂、一次性纸巾、速干手消毒剂等手卫生用品的充足供应。

(二)医务人员明确手卫生的意义、方法和指征。

(三)对医务人员手卫生的依从性定期进行监测、反馈。

(四)鼓励患者、探视者和医务人员合作，共同促进医疗机构的手卫生。

五、洗手方法

（一）打湿：在流动水下，使双手充分淋湿。

（二）涂抹：取适量或可打湿双手所有表面的足量洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。

（三）搓揉：认真揉搓双手至少 15 秒,应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，整个揉搓步骤可以归

纳为“六步洗手法”，具体步骤如下（步骤不分先后）：

1.内：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。

2.外：手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。

3.夹：掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。

4.弓：弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

5.大：右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。

6.立：将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

必要时增加对手腕的清洗。

（四）冲洗：在流动水下彻底冲净双手。

（五）干燥：用一次性干手纸巾。

（六）关水：如为手接触式水龙头，应避免用手直接关闭水龙头，可用避污纸或擦手后的一次性干手纸巾关闭水

龙头。

（七）必要时使用护手液护肤。

建议：总洗手时间不少于 60 秒。

17

六步洗手法

六、卫生手消毒方法

（一）取液：适量或可打湿双手所有表面的足量速干手消毒剂于掌心。

（二）揉搓：认真揉搓双手,应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，整个揉搓步骤可以归纳为“六步

洗手法”，总时间在 15 秒。具体步骤详见图示。

（三）干燥：揉搓时确保速干消毒剂完全覆盖双手所有皮肤表面，直至彻底干燥。

七、外科手消毒方法

（一）第一步：洗手

1.准备：洗手之前应先摘除手部饰物，修剪指甲，指甲长度不超过指尖。

2.打湿：在流动水下，使双手充分淋湿。

3.揉搓：取适量或可打湿双手、前臂和上臂下 1/3 的足量洗手液，并认真揉搓。清洁双手时，可用手刷轻轻刷洗

指甲下和手部皮肤褶皱处的污垢。

4.冲洗：流动水冲洗双手、前臂和上臂下 1/3。

5.擦干：使用干手物品彻底擦干双手、前臂和上臂下 1/3。

（二）第二步：消毒

方法一：冲洗手消毒方法。

1.取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下 1/3，并认真揉搓 3 min～5 min。

2.在流动水下从指尖向手肘单一方向地冲净双手、前臂和上臂下 1/3，用无菌干手纸彻底擦干。

3.冲洗水应符合 GB 5749 的规定。冲洗水水质达不到要求时，手术人员在戴手套前，应用速干手消毒剂消毒双手。

4.手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。

方法二：免冲洗手消毒方法。

1.取适量的手消毒剂放置在左手掌上。

2.将右手手指尖浸泡在手消毒剂中（≥5s），见图 1。

3.将手消毒剂涂抹在右手、前臂直至上臂下 1/3，确保通过环形运动环绕前臂至上臂下 1/3，将手消毒剂完全覆盖

皮肤区域，持续揉搓 10s～15s，直至消毒剂干燥，见图 2～图 5。

4.取适量的手消毒剂放置在右手掌上。

5.在左手重复 2 和 3 过程。

18

6.取适量的手消毒剂放置在手掌上。

7.揉搓双手直至手腕，揉搓方法按照医务人员洗手方法 1 至 5 揉搓的步骤进行,揉搓至手部干燥。

8.手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。

注意事项：

1.不得戴假指甲、装饰指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。

2.在外科手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。

3.洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。

4.术后摘除手套后，应用洗手液清洁双手。

5.用后的清洁指甲用品、揉搓用品如海绵、手刷等，放到指定的容器中；揉搓用品、清洁指甲用品应一人一用一

消毒或者一次性使用。

6.手术结束后，若手套完好无破损，摘除手套后采用消毒剂揉搓双手；若手套有破损则采用流动水洗手，之后即

可离开手术室。

7.连台手术时，应重新进行外科手消毒。

八、手卫生相关设施管理

（一）洗手池

1.应专用，不宜与其他用途的水池共用。

2.应设置在方便医护人员进行手卫生的区域内。外科洗手池应设置在手术间附近，水池大小、高度适宜，能防止

冲洗水溅出，池面光滑无死角、无霉斑，每日清洁、消毒，尽量保持干燥。日常监管由护理部执行，发现问题由

后勤保障处进行维修。

3.设置与诊疗工作相匹配的流动水洗手和卫生手消毒设施。外科洗手池的数量应根据手术间的数量设置，每2～4

间手术室宜独立设置1个洗手池。

4. 病区的洗手池上方应悬挂六步洗手法示意图，手术室洗手池上方应悬挂外科手消毒流程示意图，以指导正确进

行卫生手消毒或外科手消毒。

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5.外科洗手池上方应配备计时器，以确保外科手消毒前洗手及消毒的最短时间。

（二）水龙头

1.重点部门如手术部（室）、产房、导管室、洁净层流病区、骨髓移植病区、器官移植病区、新生儿室、母婴同

室、血液透析中心（室）、烧伤病区、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、内镜中心（室）等感染

高风险部门和治疗室、换药室、注射室应采用非手触式水龙头，如脚踏式、膝碰式、肘式或感应式。

2.外科手水龙头应为非手触式，感应式为宜。。数量应不少于手术间数。两者间距应避免洗手时手臂相互触碰。

（三）洗手液

1.宜含有护肤成分，以免对手造成伤害，破坏皮肤屏障。

2.出液器应采用非手接触式、使用方便、定量出液，宜使用一次性包装。重复使用的出液器不应中途添加，应每

次用完清洁、消毒。出现混浊或变色时，应立即更换，并清洁、消毒。

3.应直接使用原液，不得添加其他成分稀释以后使用。

4.肥皂不易保持清洁与干燥，容易滋生微生物，对手造成二次污染，不应选用。

（四）速干手消毒剂和免冲洗手消毒剂

1.不得使用非医用指定部门采购供应的免洗手消毒剂。

2.宜含有护肤成分，无异味、无刺激性等，医务人员有良好的接受性。

3.免冲洗手消毒剂出液器应采用非手接触式，宜使用一次性包装。重复使用的出液器不应中途添加消毒剂，应每

次用完清洁、消毒。

4.乙醇类消毒剂的出液器应具有防燃性能。

5.出液器应使用方便、定量出液。

6.应放置在医务人员对患者进行诊疗操作且伸手可及的地方。

7.速干手消毒剂和免冲洗手消毒剂开封后应标明启用时间和失效时间，产品启用后的使用有效期应符合使用说明

书的要求。日常监管由护理部执行，院感办负责监督抽查。

（五）干手产品及设施

1.目前最常使用的干手方法有纸巾、布巾和烘手机。

2.纸巾是首选干手方法，应由医院指定的部门统一进购。

3.烘手机干手慢，会影响干手的依从性，且可产生水源性病原体气溶胶，不宜选用。若使用烘手机，应由后勤保

障处进行日常定期维护、保养，并有记录。

4. 应在每个洗手池边配备干手纸或烘干机。

5.使用纸巾或布巾干手时，宜轻拍而不要擦拭，以免损伤皮肤。

6.纸巾或布巾的取用方法应可避免污染。

7.纸巾或布巾的分配器及存放位置应避免溅湿或污染。

8.分配器宜一次性使用，重复使用的分配器应每次用完清洁、消毒或灭菌。

九、手卫生管理

为加强我院医务人员手卫生工作，更好地通过手卫生的管理预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医

疗安全和医务人员的职业安全，根据《医疗机构医务人员手卫生规范》的要求，制定本制度。

（一）手卫生依从性管理

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通过对医务人员在手卫生五大时刻实施手卫生步骤的执行情况进行观察，了解全院各级各类员工手卫生依从

性的完成情况，并可按人员职责分类、科室、手卫生五大时刻等进行数据统计并作为手卫生依从性考核内容之

一。

观察科室包括所有临床有病房的科室，以及院感重点科室，包括手术部（室）、产房、心导管室、DSA 室、骨

髓移植层流室、重症监护病房、新生儿室、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、内镜室、静脉配置中心、IVF、

营养科等。

根据评价手卫生依从性的需要，选择具有代表性的观察区域和时间段；观察持续时间不宜超过 20 min。督查

管理者包括院感专职人员和各科院感兼职护士，建议原则上每月每病区督查 50 个手卫生时机，包括医生每个医疗

组≥2 人次；护士每个病区≥10 人次；工人每个病区≥2 人次。督查人员可同时最多观察 3 名医务人员。一次观

察一名医务人员不宜超过 3 个手卫生时机。

由院感办每月汇总，统计全院和各科手卫生依从性率。

手卫生依从率=手卫生执行时机数/应执行手卫生时机数×100%。

（二）手卫生正确性管理

通过对医务人员实施手卫生正确性步骤的执行情况进行观察，了解全院各级各类员工手卫生正确性的完成情

况，并可按人员职责分类、科室、手卫生正确率等进行数据统计并作为手卫生正确性考核内容之一。

观察科室包括所有临床有病房的科室、医技科室的医护人员。手卫生正确性标准参见《手卫生标准操作流

程》。

院感办负责各级各类医务人员的手卫生培训，督查管理者包括人事处、教育处、医务处、护理部和院感办。

人事处主要负责新职工入职前的卫生手或外科手操作正确性考试；教育处主要负责基地医生入科前的卫生手或外

科手操作正确性考试；医务处主要负责副高及以下在职医生的卫生手或外科手操作正确性考试；护理部主要负责

护士的卫生手或外科手操作正确性考试；院感办主要负责抽查手术室外科洗手的正确性和诊区医护人员卫生手消

毒的正确性。

（三）手卫生效果监测管理

通过对医务人员包括所有临床、医技科室，尤其是手术科室的医护人员的卫生手或外科手手部细菌菌落采

样，了解全院各级各类员工手卫生执行后效果情况。

院感办负责对医务人员进行卫生手消毒或外科手消毒细菌菌落采样，同时与菌落值超标的医护人员进行沟

通，查找原因，并予以复测。该督查结果与个人评聘挂钩。

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第二节 清洁、消毒、灭菌的关键点

一、目的

为强化消毒隔离工作在医院医院感染防控工作中的重要作用，现根据中华人民共和国卫生部制定的《医院消

毒供应中心规范（WS310-2016）》、《医院隔离技术规范（WS/T 311-2009）》、《医务人员手卫生规范（WS/T

313-2019）》、《医疗机构消毒技术规范（2012 版）》、《医院消毒卫生标准（GB 15982-2012）》、《医疗机构

环境表面清洁与消毒管理规范（WS/T 512-2016）》、《病区医院感染管理规范（WS/T 510-2016）》、《医疗机

构门急诊医院感染管理规范（WS/T 591-2018）》等要求，结合我院实际，制定本制度。

二、基本要求

（一）工作人员要求

1. 医务人员工作时间要衣帽整齐，下班、就餐时应脱去工作服。

2. 医务人员进行各种诊疗操作（包括穿刺、换药、手术等）时，必须戴好工作帽和医用外科口罩，无菌操作时要

严格执行无菌操作规程。

3. 医务人员应严格遵照《医务人员手卫生规范》的要求执行手卫生。诊疗、护理、换药等处置工作前、后均应洗

手。

4. 医务人员诊疗操作中应使用合格的消毒剂、消毒/灭菌器械、卫生用品和一次性医疗用品。

5. 工作人员在诊疗操作及污染诊疗器械、器具和物品的回收、清洗等过程中应采取适宜的职业防护措施，预防发

生职业暴露。

6. 保洁员、配餐员、护工等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识和技能。

7. 有呼吸道症状的工作人员在工作期间需戴医用外科口罩。

（二）可重复使用诊疗器械、器具和物品的处理要求

1. 重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。

2. 消毒供应中心承担医院内各科室所有需要消毒灭菌后重复使用诊疗器械、器具和物品的回收、集中清洗消毒、

灭菌和供应。

3. 诊疗器械、器具与物品使用后，使用部门应做初步处理，及时去除诊疗器械、器具和物品上的明显污物。对朊

毒体、气性坏疽和突发不明原因传染病的病原体污染的诊疗器械、器具与物品应进行双层的封闭包装并标明感染

性疾病名称，使用部门在现场不做初步处理。

4. 使用过的医疗器材应根据物品性能及导致感染的风险高低，按照《医疗机构消毒技术规范》等要求，选择正确

的清洗、消毒和灭菌方法予以清洗、消毒及灭菌。

5. 耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。

6. 采用化学浸泡方法消毒医疗用品的，应在容器外明显处标明消毒剂名称、浓度、有效时间等。

7. 清洗、消毒及灭菌效果监测方法参照中华人民共和国卫生部制定的 WS310.3-2016（《医院消毒供应中心第三部

分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》。

8. 外来医疗器械及植入物的清洗、包装、灭菌方式遵循厂家说明书。

（三）一次性物品使用处理要求

1. 一次性无菌物品应放置在清洁干燥处，与非无菌物品分开放置。

2. 使用一次性医疗卫生用品前必须认真检查，凡包装破损、潮湿、有漏气或产品过期，一律不准使用。

22

3. 使用后的一次性医疗器械应视为医疗废物，按照医疗废物分类原则分类收集。具体分类方式按照《医疗废物分

类目录（2021 年版）》执行。

4. 如使用一次性输液器等出现寒战、发热者，将器具、液体保留，供检查。

5. 使用后的一次性输液袋、输液瓶未被患者血液、体液、排泄物污染的，不属于医疗废物，可按照生活垃圾单独

存放收集。

6. 一次性便器保持清洁无臭味、污垢，由患者出院后带走，如不愿意带走，不需按医疗废弃物处理。

7. 医疗废弃物由相关部门集中处理，具体按照《医疗废物分类目录（2021 年版）》执行。

（四）无菌物品及消毒物品管理要求

1. 无菌物品与非无菌物品应分区放置，并有明显标志。无菌包需标明物品名称、灭菌日期，按失效期先后顺序摆

放。过期或受潮应重新灭菌。无菌物品存放柜应每日整理、清洁。

2. 无菌物品储存的有效期在环境的温度、湿度达到标准范围时，使用纺织品材料包装的有效期宜为 14 天，使用

一次性医用皱纹纸、医用无纺布、一次性纸塑袋包装的能阻挡微生物渗入的有效期宜为 6 个月，开放式的储槽不

应用于灭菌物品的包装。

3. 无菌物品包外应设有灭菌化学指示物，包外注明物品名称、灭菌日期、失效日期、签全名。无菌棉球、纱布的

灭菌包装一经打开，使用时间不应超过 24 小时；干罐储存无菌器械使用时间不应超过４小时。

4. 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过 2 小时后不得使用；启封抽吸

的各种溶媒超过 24 小时不得使用。

5. 碘伏、复合碘消毒剂、季铵盐类、氯己定类、碘酊、醇类皮肤消毒剂应注明开瓶日期或失效日期，一次性小包

装的瓶装碘酒、酒精等消毒剂，启封后连续使用时间不得超过 7 天。

6. 盛放消毒剂进行消毒或灭菌的容器，应达到相应的消毒或灭菌水平。

7. 各类消毒剂均应按照产品说明书要求使用。

三、消毒隔离管理要求

（一）院感办定期对病区及门急诊区域的空气、环境表面、消毒液、内镜、医疗用水的消毒质量进行抽样监测。

（二）每半年对紫外线灯管强度进行监测。

（三）院感办定期对各科室消毒隔离制度落实情况进行监督检查并与科室形成反馈整改机制，促进全院消毒隔离

规范符合要求。

（四）院感办定期开展消毒隔离相关知识的培训。培训内容应包括手卫生、标准预防与额外预防、职业防护、消

毒隔离基本知识及相关法律法规的要求等，并定期对医务人员相关知识的掌握情况进行考核。

四、环境物表清洁消毒

（一）医院环境分类

1.低度感染危险区域：

这类区域基本没有患者，或患者只是短暂的停留；患者血液、排泄物、分泌物等体液对环境或物表的污染，主要

以点污染为主。如行政管理部门、图书馆、会议室、病案室。

2.中度感染危险区域：

这类区域有普通患者的停留或居住；患者血液、排泄物、分泌物等体液对环境或物表存在潜在污染的可能性。如

普通住院病房、门诊科室、功能检查室等。

23

3.高度感染危险区域：

这类区域有感染者、高度易感患者居住或长时间停留；患者血液、排泄物、分泌物等体液随时可能对环境和物体

表面造成污染。如感染性疾病科、手术室、产房、重症监护病房、急诊科、消毒供应中心、临床检验科、烧伤病

区、导管室、DSA 室、内镜室、血液净化中心、新生儿室、器官（干细胞）移植病房以及普通病房的隔离病房等。

（二）环境物表清洁消毒工作等级分类

1.清洁级：

适用于低度感染危险区域。在环境清洁卫生实践中，主要采用清水清洁为主，必要时可采用清洁剂辅助清洁；清

洁卫生频度 1～2 次/天，必要时可以提高清洁频度。清洁级管理标准要求达到区域内环境整洁卫生、无尘、无污

垢、无碎屑、无异味等。

2.卫生级：

适用于中度感染危险区域。以清洁级的管理内容为基础，清洁频率为 2 次/天，或在全天诊疗活动结束后，在清洁

的基础上实施低水平消毒。卫生级管理标准要求达到区域内环境和物体表面的微生物指标控制在无害化水平之

内。但发生患者血液、排泄物、分泌物等体液污染时应立即实施污点的清洁与消毒。

3.消毒级：

适用于高度感染危险区域。以清洁级的管理为基础，每日清洁与消毒频次至少 2 次，对于高度怀疑或有感染者存

在时，或每次开展侵入性操作、吸痰等高度危险诊疗活动结束后，应实施环境清洁与消毒。消毒级管理标准要求

达到区域内的环境和物体表面不得检出致病性微生物。一旦发生患者血液、排泄物、分泌物等体液污染时，应立

即实施污点清洁与消毒。

（三）清洁与消毒原则

1.根据环境感染危险度类别和清洁卫生等级管理要求制定标准化操作规程，具体参见附录 A。不同区域和病房可参

照附录 A，制定相应的清洁与消毒的标准化操作规程。

2.根据病原体特点选择消毒剂，如被艰难梭状芽孢杆菌、诺如病毒等污染应采用高水平消毒剂；分枝杆菌等污染

应采用中水平消毒剂；细菌繁殖体和亲脂类病毒等污染可采用低水平消毒剂。卫生盥洗间一般采用高水平消毒

剂。

3.严格遵守消毒产品的使用指南所要求的应用浓度和作用时间，现配现用。

4.环境清洁卫生实践，应采取湿式卫生的方式；遵循先清洁，再消毒的原则；或采用消毒湿巾纸实现清洁-消毒

“一步法”完成。

5.清洁病房或诊疗区域时，应有序进行，由上而下，由轻度污染到重度污染；有多名患者同居住的病房，应遵循

“清洁单元”的原则实施清洁卫生。

6.环境和物体表面清洁与消毒时，应规范操作，杜绝清洁与消毒的盲区；严禁将使用后或污染的抹布、地巾等

“重复浸泡”至清洁与消毒溶液中。

7.一旦发生患者血液、排泄物、分泌物等体液污染时，应立即采取清洁与消毒措施；被大量的（≥10mL）患者血

液等体液污染时，应先采用可吸湿性材料清除污染物，再实施清洁和消毒措施；或采用吸附-消毒“一步法”完成

的产品。

8.对频繁接触、易污染、难清洁与消毒的表面，可采取屏障保护措施，如采用铝箔、塑料薄膜等覆盖其表面，实

行“一用一换”，使用后的屏障物按医疗废物处置。

24

9.终末清洁与消毒：患者出院、转院、转病区（房）或死亡后，应对其诊疗区域内相关的所有设备仪器、家具和

使用的卫生盥洗间等进行彻底的清洁和消毒。

10.推荐清洁用品（如抹布、地巾、水桶、家政手套等）实行颜色编码管理，分区使用。

11.人员应做好手卫生和个人防护。

（四）清洁用品复用要求

1.每个科室或病区都设立卫生处置间，保证有效的通风换气，具备清洁用品的复用手段和储存等要求。清洁用品

复用的相关设施和清洁用品的配备应满足环境清洁卫生的需要。

2.采取有效的清洁用品复用措施，防止细菌滋生，减少交叉污染。拖把头、地巾和布巾使用后，统一送洗、消

毒、干燥备用。复用处置后的清洁用品的细菌总数应≤200CFU/g，不得检出致病性微生物。

附录 A 环境物表清洁消毒方法与频次

区域 清洁范围 清洁用品（具） 日常清洁消毒方法 推荐日常清洁频次 卫生

等级

低度污染危

险区域

各类物体表面

各种适宜的拖把、

抹布 清水擦拭

1 次/日

清

洁

级

地面 1 次/日

墙面/天花板 1 次/季度

通风口 1 次/季度

中度污染危

险区域（普

通住院病

房、门诊科

室、功能检

查室）

医疗设备表面

抹布、一次性可吸

湿性材料、一次性

消毒湿巾

清水（或加清洁剂）

擦拭，低、中水平消

毒（酒精或有效氯

500mg/L 消毒）；“清

洁消毒一步法”（一

次性消毒湿巾）；屏

障保护

每名患者使用后立

即清洁消毒；对于

使用频率较低或不

直接接触患者的医

疗设备，应日常清

洁消毒 1-2 次/周

消

毒

级

低频接触卫

生表面

地面 扁平脱卸式拖把 清水擦拭 2 次/日 级 洁 清

墙面/

天花

板

抹布或其他可吸湿

材料 清水擦拭 1 次/月 清 级 洁

高频接触卫生表面

（如开关、门把手、

呼叫铃按钮、床栏）-

-物业保洁

抹布、一次性可吸

湿性材料 清水加清洁剂擦拭 1 次/日

卫

生

级

床头柜表面，餐桌表

面

抹布、一次性可吸

湿性材料 清水加清洁剂擦拭 1 次/日 级 生 卫

通风系统

抹布、一次性可吸

湿性材料，必要时

使用专用工具

清水加清洁剂擦拭 1 次/月

卫

生

级

高度污染危

险区域

（ICU、消

毒供应中

心、感染性

疾病科、内

镜室、新生

医疗设备表面

抹布、一次性可吸

湿性材料、一次性

消毒湿巾

清水（或加清洁剂）

擦拭，低、中水平消

毒（75%酒精或有效氯

500mg/L 消毒）；“清

洁消毒一步法”（一

次性消毒湿巾）；屏

障保护

每名患者使用后立

即清洁消毒；对于

使用频率较低或不

直接接触患者的医

疗设备，应日常清

洁消毒 1-2 次/周

消

毒

级

地面 扁平脱卸式拖把 2 次/日 级 生 卫

25

区域 清洁范围 清洁用品（具） 日常清洁消毒方法 推荐日常清洁频次 卫生

等级

儿室、血液

净化中心、

检验科、导

管室、层流

室、产房

等）

低频接触

卫生表面

墙面/天花

板

清水加清洁剂擦拭，

有效氯 500mg/L 或酸

水消毒

高频接触卫生表面

（开关、门把手、呼

叫铃按钮）

抹布、一次性可吸

湿性材料、一次性

消毒湿巾

清水加清洁剂擦拭，

有效氯 500mg/L 或酸

水消毒；“清洁消毒

一步法”

≥2 次/日 消

毒

级

床头、床栏、床头柜

等

抹布、一次性可吸

湿性材料

清水加清洁剂擦拭，

有效氯 500mg/L 或酸

水消毒；“清洁消毒

一步法”

≥2 次/日 消

毒

级

通风系

统

空气净化

系统出、

回风口

抹布、一次性可吸

湿性材料，必要时

使用专用工具

清水加清洁剂擦拭，

有效氯 500mg/L 或酸

水消毒

1 次/周 消毒

级

其它空调

通风系统

风口

抹布、一次性可吸

湿性材料，必要时

使用专用工具

清水加清洁剂擦拭，

中水平消毒

1 次/月 消毒

级

五、空气净化消毒

（一）空气净化管理要求

临床科室应根据自身感染风险评估，采取适宜的空气净化措施，使其室内空气质量符合国家相应标准的要

求。根据空气净化与消毒相关法律、法规和标准的规定，结合医院实际情况，制定相应的空气净化管理制度，并

组织实施，确保空气净化设施的正常运行。

（二）空气净化卫生要求

1. 洁净手术部(室)和其他洁净场所(如洁净骨髓移植病房)，新建与改建验收时、更换高效过滤器后、日常监

测时，空气中的细菌菌落总数应符合 GB 50333 的要求。

2. 非洁净手术部(室)、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监

护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(15min·Φ9cm 平皿)。

3. 儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液

透析中心(室)、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤

4CFu/(5min·Φ9cm 平皿)。

（三）空气净化方法

1. 通风

包括自然通风和机械通风两种方法。自然通风应根据季节、室外风力和气温适时进行。机械通风通过安装通

风设备，利用风机、排风扇等运转产生的动力，使空气流动。通风方式包括：

（1）机械送风与自然排风适用于污染源分散及室内空气污染不严重的场所。机械送风口宜远离门窗。

（2）自然送风与机械排风适用于室内空气污染较重的场所。室内排风口宜远离门，宜安置于门对侧墙面上。

（3）机械送风与机械排风适用于卫生条件要求较高的场所。根据通风的需要设定换气次数或保持室内的正压

或负压。

注意事项：

26

（1）应充分考虑房间的功能要求、相邻房间的卫生条件和室内外的环境因素，选择通风方式及室内的正负

压。

（2）应定期对机械通风设备进行清洁.遇污染及时清洁与消毒。

2. 集中空调通风系统

（1）集中空调通风系统应加强卫生管理.并符合国家有关规定。

（2）集中空调通风系统的卫生要求及检测方法应符合《公共场所集中空调通风系统卫生规范》的规定。

（3）集中空调通风系统的卫生学评价应符合《公共场所集中空调通风系统卫生学评价规范》的规定。

（4）集中空调通风系统的清洗应符合《公共场所集中空调通风系统清洗规范》的规定。

3. 空气洁净技术

洁净手术部(室)和其他洁净场所的设计应遵循 GB 50333 的要求。维护与保养要求：

（1）空气处理机组、新风机组应定期检查，保持清洁。

（2）新风机组粗效滤网宜每 2 天清洁一次；粗效过滤器宜 1～2 月更换一次；中效过滤器宜每周检查，3 个月

更换一次；亚高效过滤器宜每年更换。发现污染和堵塞及时更换。末端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力超过

设计初阻力 160Pa 或已经使用 3 年以上时宜更换。

（3）排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞及时更换。

（4）定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换一次。如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭

回风口内表面。

（5）设专门维护管理人员，遵循设备的使用说明进行保养与维护；并制定运行手册，有检查和记录。

4. 紫外线消毒

适用于无人状态下室内空气的消毒。

紫外线灯采取悬吊式或移动式直接照射。安装时紫外线灯(30W 紫外线灯，在 1.0m 处的强度>70μW/cm2

)应≥

1.5W/m3，照射时间≥30min。

注意事项：

（1）应保持紫外线灯表面清洁，每周用 75％～80％(体积比)乙醇棉球擦拭一次。发现灯管表面有灰尘、油污

时，应及时擦拭。

（2）紫外线灯消毒室内空气时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾。温度<20℃或>40℃时，或相对湿

度>60％时，应适当延长照射时间。

（3）室内有人时不应使用紫外线灯照射消毒。

5. 循环风紫外线空气消毒器

适用于有人状态下的室内空气消毒。

消毒器由高强度紫外线灯和过滤系统组成，可以有效杀灭进入消毒器空气中的微生物，并有效地滤除空气中

的尘埃粒子。

应遵循卫生部消毒产品卫生许可批件批准的产品使用说明，在规定的空间内正确安装使用。

注意事项：

（1）消毒时应关闭门窗。

（2）进风口、出风口不应有物品覆盖或遮挡。

27

（3）用湿布清洁机器时，须先切断电源。

（4）消毒器的检修与维护应遵循产品的使用说明。

（5）消毒器应取得卫生部消毒产品卫生许可批件。

6. 静电吸附式空气消毒器

适用于有人状态下室内空气的净化。

采用静电吸附和过滤材料，消除空气中的尘埃和微生物。

应遵循卫生部消毒产品卫生许可批件批准的产品使用说明，在规定的空间内正确安装使用。

注意事项：

（1）消毒时应关闭门窗。

（2）进风口、出风口不应有物品覆盖或遮挡。

（3）消毒器的循环风量(m3

/h)应大于房间体积的 8 倍以上。

（4）消毒器应取得卫生部消毒产品卫生许可批件。

（5）消毒器的检修与维护遵循产品的使用说明。

7. 化学消毒法

（1）过氧化氢消毒机

适用于≤200m3空间体积内的空气消毒，主要用于医院手术室、ICU 病房、新生儿病房、传染病房、普通病

房、微生物实验室等。

采用气化过氧化氢消毒原理，使用 35%的过氧化氢溶液作为原液，通过过氧化氢发生器形成汽化过氧化氢，汽

化过氧化氢被持续注入到密闭空间内形成微凝结，将微生物包裹，通过释放高活性的自由基，使微生物蛋白质和

遗传物质变性从而导致微生物死亡，以达到消毒的目的，完成消毒后的残留汽化过氧化氢被设备催化单元催化分

解为水蒸气和氧气至正常环境。

测量房间体积：采用手动输入待消毒区域体积。

加液：将机器放在待消毒区域的中心点，打开储罐门，通过手按压吸管上管接头将过氧化氢溶液储罐提取出

来，拧开过氧化氢溶液储罐盖子，缓慢加入 H2O2溶液。

密封：关闭待消毒区域内精密电子仪器（或移出）、关闭门窗以及新风回风装置并用胶带将门窗的缝隙进行

密封，且在醒目的位置贴警示标识。

消毒：启动设备自动进入工作模式，红色 LED 灯亮起提示进入正常消毒工作状态，绿色 LED 灯亮起，此时整

个消毒完成，操作人员可解除密封装置进入消毒区。

注意事项：

在操作消毒机以及处理瓶装过氧化氢时，必须按照使用说明书的说明进行操作。

六、不同危险性物品的消毒灭菌

（一）基本要求

1. 重复作用的诊疗器械、器具和物品，使用后应行清洁，再进行消毒灭菌。有特殊要求的传染病病原体污染

的医疗器械应先消毒再清洗。

2. 被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行本制度分册

YG-1106《特殊病原体感染物品的消毒灭菌制度》。

28

3. 耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。

4. 环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清

洁与消毒。

5. 医疗机构消毒工作中使用的消毒产品应经卫生行政部门批准或符合相应标准技术规范，并应遵循批准使用

的范围、方法和注意事项。

（二）消毒、灭菌方法的选择原则

1. 根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌的方法：

（1）高度危险性物品，应采用灭菌方法处理；

（2）中度危险性物品，应达到中水平消毒以上效果的消毒方法；

（3）低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微

生物的种类选择有效的消毒方法。

2. 根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法：

（1）对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病

毒等）污染的物品, 应采用高水平消毒或灭菌；

（2）对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，应采用中水平以上的消毒

方法；

（3）对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，应采用达到中水平或低水平的消毒方法；

（4）杀灭被有机物保护的微生物时，应加大消毒剂的使用剂量和（或）延长消毒时间；

（5）消毒物品上微生物污染特别严重时, 应加大消毒剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。

3. 根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法：

（1）耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭

菌；

（2）不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌或低温甲醛

蒸汽灭菌等；

（3）物体表面消毒，应考虑表面性质，光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射；多孔

材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。

（三）高度危险性物品的灭菌

1.手术器械、器具和物品的灭菌

灭菌前准备：清洗、包装、装载遵循 WS 310.2 的要求。

灭菌方法：

（1）耐热、耐湿手术器械应首选压力蒸汽灭菌。

（2）不耐热、不耐湿手术器械应采用低温灭菌方法。

（3）不耐热、耐湿手术器械应首选低温灭菌方法，无条件的医疗机构可采用灭菌剂浸泡灭菌。

（4）耐热、不耐湿手术器械可采用干热灭菌方法。

（5）外来医疗器械医疗机构应要求器械公司提供清洗、包装、灭菌方法和灭菌循环参数，并遵循其灭菌方法

和灭菌循环参数的要求进行灭菌。

29

（6）植入物医疗机构应要求器械公司提供植入物的材质、清洗、包装、灭菌方法和灭菌循环参数，并遵循其

灭菌方法和灭菌循环参数的要求进行灭菌；植入物灭菌应在生物监测结果合格后放行；紧急情况下植入物的灭

菌，应遵循 WS 310.3 的要求。

（7）动力工具分气动式和电动式，一般由钻头、锯片、主机、输气连接线、电池等组成。应按照使用说明的

要求对各种部件进行清洗、包装与灭菌。

2. 手术敷料的灭菌

灭菌前准备：

（1）手术敷料灭菌前应存放于温度 18℃～22℃，相对湿度 35﹪～70﹪的环境。

（2）棉布类敷料可采用符合 YY/T 0698.2 要求的棉布包装；棉纱类敷料可选用符合 YY/T 0698.2、YY/T

0698.4、YY/T 0698.5 要求的医用纸袋、非织造布、皱纹纸或复合包装袋，采用小包装或单包装。

灭菌方法：

（1）棉布类敷料和棉纱类敷料应首选压力蒸汽灭菌。

（2）符合 YY/T 0506.1 要求的手术敷料，应根据材质不同选择相应的灭菌方法。

（四）中度危险性物品的消毒

1. 消毒方法

中度危险性物品如口腔护理用具等耐热、耐湿物品，应首选压力蒸汽灭菌，不耐热的物品如体温计（肛表或

口表）、氧气面罩、麻醉面罩应采用高水平消毒或中水平消毒。

通过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具如氧气湿化瓶、胃肠减压器、吸引器、引流瓶等的消毒方法如下：

（1）耐高温、耐湿的管道与引流瓶应首选湿热消毒；

（2）不耐高温的部分可采用中效或高效消毒剂如含氯消毒剂等以上的消毒剂浸泡消毒；

（3）呼吸机和麻醉机的螺纹管及配件宜采用清洗消毒机进行清洗与消毒；

（4）无条件的医院，呼吸机和麻醉机的螺纹管及配件可采用高效消毒剂如含氯消毒剂等以上的消毒剂浸泡消

毒。

2. 注意事项

（1）待消毒物品在消毒灭菌前应充分清洗干净。

（2）管道中有血迹等有机物污染时，应采用超声波和医用清洗剂浸泡清洗。清洗后的物品应及时进行消毒。

（3）使用中的消毒剂应监测其浓度，在有效期内使用。

（五）低度危险性物品的消毒

1.诊疗用品的清洁与消毒

诊疗用品如血压计袖带、听诊器等，保持清洁，遇有污染应及时先清洁，后采用中、低效的消毒剂进行消

毒。

2. 患者生活卫生用品的清洁与消毒

患者生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐饮具等，保持清洁，个人专用，定期消毒；患者出

院、转院或死亡进行终末消毒。消毒方法可采用中、低效的消毒剂消毒。

3. 患者床单元的清洁与消毒

（1）医疗机构应保持床单元的清洁。

30

（2）医疗机构应对床单元（含床栏、床头柜等）的表面进行定期清洁和（或）消毒，遇污染应及时清洁与消

毒；患者出院时应进行终末消毒。消毒方法应采用合法、有效的消毒剂如复合季铵盐消毒液、含氯消毒剂擦拭消

毒，或采用合法、有效的床单元消毒器进行清洗和（或）消毒，消毒剂或消毒器使用方法与注意事项等应遵循产

品的使用说明。

(3) 直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换；患者住院时间长时，应每周更换；遇

污染应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。消毒方法应合法、有效。

(4) 间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等，应定期清洗与消毒；遇污染应及时更换、清洗

与消毒。甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等使用后的上述物品应进行终末消毒，

消毒方法应合法、有效，其使用方法与注意事项等遵循产品的使用说明，或按医疗废物处置。

七、医用织物清洁消毒

（一）收集、分类与运送

1. 污染的窗帘、床单、被服、工作服（以下统称为织物）应分类收集，并打包后方可在院内外运送。

2. 收集人员严禁在病区内进行逐件清点与清理，应尽量减少对污染织物的抖动行为。防止织物上病原微生物

向周围环境扩散。

3. 包装污染织物的袋子，应采用不宜渗漏液体、便于清洗的可反复使用的材质制作。严禁采用污染的床单等

污染物来包裹。

4. 收集清洁织物包装袋与污染织物的包装袋外层应有明显的颜色区分。

5. 血透室、二级生物实验室、感染性疾病科等重点部门以及其他明显受病原微生物污染的衣物应放入橘色感

染性织物 专用包装内送洗衣场所先消毒后清洗。

6. 外送医用织物中不应混有医疗废物。

7. 收集的污染织物如需暂存时，应以打包形式存放，严禁与任何清洁物品存放在同一房间内。

8. 清洁与污染的织物不应混装，转运车辆宜为密闭式，易清洗。运送过污染织物的车辆应及时进行清洁，并

用 500mg/L 的有效氯消毒后备用。

（二）清洗与消毒

1. 污染织物存放时间不宜超过 4 小时，尽量做到一到达洗衣房就立即洗涤。

2. 宜选用前进后出式洗涤机，减少前进前出式洗涤机的污染织物类和清洁织物类交叉污染。

3. 洗涤过程中，不可过量装载，待洗涤的干衣装机量宜为洗涤机承载量的 70%～80%。

4. 婴幼儿织物类、产房、手术室等科室患者织物应专机洗涤，并做到专机专用；有明显污染的织物类、特殊

感染的患者织物类应专机洗涤；工作人员与患者的织物应分别洗涤。如无条件，应按织物类的污染程度分批洗

涤。

5. 主洗方式分为冷水洗涤和热水洗涤，宜依据污染织物的具体情况选择使用。低温洗涤可清除人体排泄物、

血迹、药渍，而高温洗涤可消毒、增加织物类的亮度。

6. 冷水洗涤（22～25℃）主要依靠含氯制剂或含活性氧洗涤剂来减低微生物的污染量，可选用有效氯含量

500mg/L 的消毒液浸泡 30min。

7. 选择热水洗涤，建议水温至少 71℃，洗涤时间 25min 或水温≥90℃，洗涤时间 10min。

31

8. 清洁剂的使用种类和投入量应根据污垢的种类、污染程度和实际装机量进行选择；消毒剂（氯漂或氧漂）

宜在漂白环节中加入，水温 60℃左右投入才能发挥最佳效果。

9. 冲洗环节应加入可以中和洗涤用水、清洁剂中的碱性成分的弱酸剂，以减少对患者皮肤的刺激，且可有效

杀灭一些微生物。

10. 洗涤程序中利用高温、氯漂或氧漂以及酸化步骤可达到有效杀灭微生物的作用。

11. 织物洗涤的最后步骤——整熨环节，对微生物的杀灭也具有明显的效果，因此应保证烘干、熨烫时间与

质量。

12. 医院织物不考虑常规干洗。

13. 一些特殊织物类（如外科手术铺巾、手术衣等）须经灭菌后方可使用。

（三）洗衣房管理

1. 院感办参与外包服务企业资质水准的实地考察，并参与外包单位选择的决策。

2. 医院有专人接受洗后医用织物并有洗涤质量验收记录。

3. 参与污染织物处置的人员，应全程采取防护措施，重点做好呼吸道与自身衣服的防范。

4. 医院设置洁污分开的医用织物轮转库，清洁衣物储存场所固定，不与为清洗衣物混杂，医护人员和患者的

衣物分开储存，婴儿衣物单独储存，一般污染和有污染性衣物分开储存。

5. 织物轮转库应保持整洁干燥，设专用洗手水池，并配备手卫生用品。

6. 织物轮转库人员着装上班，执行手卫生。

（四）清洁织物管理

1. 清洁织物存放间应采用货架存放，货架离地、离天花板距离各为 30cm，离墙距离为 10cm。

2. 清洁织物存放间内严禁堆放污物以及无关的杂物；严禁人员在室内休息与饮食；保持存放间的门始终处于

关闭状态；织物发放执行先进先出的原则。

3. 每半年对清洁织物进行微生物采样检测，要求细菌菌落总数≤200cfu/100cm2。

32

第三节 清洁、消毒、灭菌产品的选择与审核

一、范围

全院消毒产品包括所有消毒和灭菌器械、各类消毒剂、生物指示物、化学指示物以及带有灭菌标识的灭菌物

品包装物、抗（抑）菌制剂]的采购管理。

二、目的

规范全院消毒产品的采购管理，保障用于患者的消毒灭菌器械或消毒剂等消毒产品在使用过程中的有效性和

安全性。

三、权责

（一）院感办：制定本制度并监督执行，参与需求论证和产品招标，卫生安全评价报告审核和培训，实施日

常监督和消毒产品监测。

（二）药事委员会、耗材委员会、装备委员会：组织相关产品需求论证，组织申购种类评审。

（三）物资采购处：组织招投标，审证，卫生安全评价报告审核，证件的时效管理和其他有效性管理，协助

新产品的使用培训。

（四）业务科室：对消毒产品新增或变更提出使用申请，参加需求论证。组织岗位培训。负责消毒器械和灭

菌器械使用过程中的日常保养和维护。

（五）临床药学科：按照国家法规、质控要求及产品说明书对分管消毒产品进行正确接收、保管和发放。

（六）后勤保障处：按照国家法规、质控要求及产品说明书对分管部分消毒产品进行正确接收、保管和发

放，监管 SPD 运营。负责消毒器械和灭菌器械的需求论证、预算编制、保养、维修和协助使用培训。

四、定义

（一）消毒产品：按用途和使用对象的风险程度实行分类管理：第一类是具有较高风险，需要严格管理以保

证安全、有效的消毒产品，包括用于医疗器械的高水平消毒剂和消毒器械、灭菌剂和灭菌器械，皮肤黏膜消毒

剂，生物指示物、灭菌效果化学指示物。第二类是具有中度风险，需要加强管理以保证安全、有效的消毒产品，

包括除第一类产品外的消毒剂、消毒器械、化学指示物，以及带有灭菌标识的灭菌物品包装物、抗（抑）菌制

剂。第三类是风险程度较低，实行常规管理可以保证安全、有效的除抗（抑）菌制剂外的卫生用品。同一个消毒

产品涉及不同类别时，应当以较高风险类别进行管理。

（二）卫生安全评价报告：包括评价报告封面、基本情况表、产品标签（铭牌）、说明书、检验报告（含结

论）、企业标准或质量标准、国产产品生产企业卫生许可资质、进口产品生产国（地区）允许生产销售的批文情

况。其中，消毒剂、生物指示物、化学指示物、带有灭菌标识的灭菌物品包装物、抗（抑）菌制剂还包括产品配

方，消毒器械还应当包括产品主要元器件、结构图。

（三）新材料：应当同时满足:未列入消毒剂原料有效成分清单的；未列入《中华人民共和国药典》中的消毒

防腐类；未列入现行国家卫生标准、规范的。

（四）新工艺技术：指生产技术参数和/或工艺流程的改变，导致消毒剂和消毒器械的有效性、安全性和环境

适应性等同或优于常规产品的生产加工技术。

（五）新杀菌原理：指未列入消毒因子及其相应消毒器械清单、指示物清单的，以物理、化学、生物消毒因

子或相互协同作用产生的杀菌原理及其指示物。

五、内容

33

（一）不同消毒产品分管部门划分：

1.药事委员会、临床药学科：消毒剂及其浓度监测产品、灭菌剂及其浓度监测产品、皮肤黏膜消毒剂（洗手

液和速干手消毒液除外）、抗菌制剂、抑菌制剂。

2.耗材委员会、后勤保障处：含有皮肤黏膜消毒剂的耗材、速干手消毒液及所规定内容以外其他消毒产品，

如生物指示物、化学指示物、灭菌物品包装物、其他卫生用品等。

3.采购处：使用科室不得自行完成采购。消毒产品使用或更换申请由使用科室提出。需求论证由药事委员会/

耗材委员会/装备委员会组织，院感办、采购处和使用科室参加，其中需要预算的项目，应在立项时完成需求论

证，院感办意见以书面形式体现。药事委员会/耗材委员会/装备委员会组织对申购种类的评审和决议。采购处负

责招标采购。消毒产品采购完成前由采购处审核生产单位的《营业执照》《生产企业生产许可证》供应商的《医

疗器械经营许可证》《营业执照》《医疗器械产品注册证》以及《消毒产品卫生许可批件》或《消毒产品卫生评

价报告》。卫生安全评价报告初审与复审由采购处与院感办共同进行，备案凭证审证由采购处完成。采购处进行

所有证件的时效管理和因其他原因导致的更新管理。第一类消毒产品卫生安全评价报告有效期为 4 年，第二类消

毒产品卫生安全评价报告长期有效。卫生安全评价检验应在省级以上卫生行政部门认定的消毒产品检验机构进

行。使用新材料、新工艺技术和新杀菌原理的消毒产品，应获得卫生行政许可批件。

（二）消毒产品使用范围应符合产品说明书

1.消毒产品使用过程中出现人力不可抗之因素，如产品更迭，设备不兼容，需立即更换者。由使用科室进行

临时使用申请，写明临时更换原因，预计临时更换时长或者预计临时使用的时间。

2.消毒剂和灭菌剂使用方法应符合产品说明书。

（1）待稀释配置的消毒剂和灭菌剂配置按产品说明书。按污染程度实施容器专用。容器上标签清晰，写明消

毒液名称、浓度、用途并有刻度线。各类消毒剂和灭菌剂专柜集中放置，专人负责保管，标示清楚，无变色、无

杂质。含氯消毒剂需单独放置。存放条件按产品说明书。使用前检查包装有无破损、过期、不洁等情况，如有异

常应停止使用。

（2）依据院感监测制度进行使用前消毒剂和灭菌剂浓度监测，使用中消毒剂和灭菌剂进行微生物监测。浓度

监测方法符合产品说明书要求。微生物监测符合院感办要求。

（3）若怀疑使用产品与医院感染暴发有关时，应立即停止使用、封存、送检，并在 24h 内报告所在地卫生行

政部门。

（4）大批量不合格消毒剂和灭菌剂（过期、污染）应按照《医疗废物管理条例》中化学性废物的要求处理。

3.消毒器械和灭菌器械使用方法。

（1）消毒器械和灭菌器械使用方法符合产品说明书，包括设备维护和保养。

（2）消毒器械或灭菌器械使用的消毒剂、灭菌剂、生物指示物、灭菌效果化学指示物、化学指示物，以及带

有灭菌标识的灭菌物品包装物，应符合有关卫生标准。

（3）消毒器械和灭菌器械中的化学监测、物理监测和生物监测频率与方法符合有关卫生标准。

（4）使用者完成上岗前岗位资质培训，资质符合有关卫生标准。并完成专用设备使用培训，使用技能符合产

品说明书要求。

4.酶清洗剂：酶清洗剂不属于消毒剂。其采购参照耗材管理。

34

第四节 清洁、消毒和灭菌消毒效果过程和结果的监测

一、清洗与清洁效果监测

（一）诊疗器械、器具和物品清洗效果

可通过目测和（或）借助带光源放大镜检查进行日常监测。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血

渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。每月应随机至少抽查 3 个待灭菌包内全部物品的清洗效果。可采用蛋白残留

测定、ATP 生物荧光测定、ATP 生物荧光测定等监测清洗与清洁效果的方法及其灵敏度要求，定期测定诊疗器械、

器具和物品的蛋白残留或其清洗与清洁的效果。

（二）医院环境清洁效果监测

1.目测法 肉眼及用手接触检测环境是否干净、无尘、无污垢、无碎屑、无异味。

2.荧光检测法 在清洁服务人员实施清洁工作前预先对患者诊疗区域内高频接触的环境表面进行标记，清洁

后借助紫外线灯检查荧光标记是否被有效清除，计算有效的荧光标记清除率，考核环境清洁工作质量。

3. ATP 蛋白检测法 记录监测表面的相对光单位值，考核环境表面清洁工作质量。

二、消毒、灭菌因子浓度或强度监测

（一）使用中紫外线灯辐射照度值检查方法

仪器法。开启紫外线灯 5 分钟后，将测定波长为 253.7nm 的紫外线辐照计探头置于被检紫外线灯下垂直距离

1m 的中央处，待仪表稳定后，所示数据即为该紫外线灯辐射照度值。

指示卡法。开启紫外线灯 5 分钟后，将指示卡置紫外线灯下垂直距离 1m 处，有图案一面朝上，照射 1min，观

察指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较。

注意事项：紫外线辐照计应在计量部门测定的有效期内使用；紫外线监测指示卡应取得国家卫生行政部门许

可批件，并在产品有效期内使用。

（二）消毒剂浓度监测

根据消毒剂的种类，选择相应的浓度测试纸条。若检测戊二醛浓度可选择戊二醛测试卡；检测含氯制剂、邻

苯二甲醛、过氧乙酸可采用对应消毒液浓度试纸。结果按试纸条说明操作并判断结果。

酸性氧化电位水有效指标的检测 ：

1. 有效氯含量试纸检测方法:应使用精密有效氯检测试纸，其有效氯范围应与酸性氧化电位水的有效氯含量

接近，具体使用方法见试纸使用说明书。

2. pH 试纸检测方法：应使用精密 pH 检测试纸，其 pH 范围应与酸性氧化电位水的 pH 接近，具体使用方法见

pH 试纸使用说明书。

3. 氧化还原电位（ORP)的检测方法：开启酸性氧化电位水生成器，待出水稳定后，用 100mL 小烧杯接取酸性

氧化电位水，立即进行检测。氧化还原电位检测可采用销电极，在酸度计“mV”档上直接检测读数。具体使用方

法见使用说明书。

4. 氯离子检测方法:按使用说明书的要求开启酸性氧化电位水生成器，待出水稳定后，用 250mL 磨口瓶取酸

性氧化电位水至瓶满后，立即盖好瓶盖，送实验室进行检测。采用硝酸银容量法或离子色谱法，详细方法见 GB/T

5750.5。

三、灭菌质量监测

（一）压力蒸汽灭菌的监测

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1.物理监测法

（1）日常监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。灭菌温度波动范围在＋

3℃内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。

（2）定期监测：应每年用温度压力检测仪监测温度、压力和时间等参数，检测仪探头放置于最难灭菌部位。

2.化学监测法

（1）应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放

置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放

置包外化学指示物。根据化学指示物颜色或形态等变化，判定是否达到灭菌合格要求。

（2）采用快速程序灭菌时，也应进行化学监测。直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监

测。

3.生物监测法

（1）应至少每周监测一次，监测方法遵循 WS310.3《医院消毒供应中心：清洗消毒及灭菌监测标准》附录 A

的要求。

（2）紧急情况灭菌植入物时，使用含第 5 类化学指示物的生物 PCD 进行监测，化学指示物合格可提前放行，

生物监测的结果应及时通报使用部门。

（3）采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。

（4）小型压力蒸汽灭菌器因一般无标准生物监测包，应选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌物品制作生物测

试包或生物 PCD，置于灭菌器最难灭菌的部位，且灭菌器应处于满载状态。生物测试包或生物 PCD 应侧放，体积大

时可平放。

（5）采用快速程序灭菌时，应直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定

条件下培养，观察结果。

（6）生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理； 并应分

析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。

4.B-D 试验

预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前空载进行 B-D 测试，B-D 测试合格后，灭

菌器方可使用。B-D 测试失败，应及时查找原因进行改进，监测合格后，灭菌器方可使用。小型压力蒸汽灭菌器的

B-D 试验应参照 GB/T30690。

（二）环氧乙烷灭菌的监测

1.物理监测法

每次灭菌应监测并记录灭菌时的温度、压力、时间和相对湿度等灭菌参数。灭 菌参数应符合灭菌器的使用说

明或操作手册的要求。

2.化学监测法

每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志，每包内最难 灭菌位置放置包内化学指示

物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。

3.生物监测法

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每灭菌批次应进行生物监测，监测方法遵循遵循 WS310.3《医院消毒供应中心：清洗消毒及灭菌监测标准》附

录 C 的要求。

（三）过氧化氢低温等离子灭菌的监测

1.物理监测法

每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、温度、等离子体电源输出功率和灭菌时间等

灭菌参数。灭菌参数应符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。可对过氧化氢浓度进行监测。

2.化学监测法

每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置应放置包内化学指示

物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。

3.生物监测法

每天使用时应至少进行一次灭菌循环的生物监测，监测方法遵循遵循 WS310.3《医院消毒供应中心：清洗消毒

及灭菌监测标准》附录Ｄ的要求。

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第五节 标准预防

一、定义

标准预防是适用于所有医疗和所有患者的常规感染控制措施。基于所有的血液、体液、分泌物、排泄物（除

了汗水）、不完整皮肤、黏膜均有可能含有感染性因子的原则，为了最大限度地减少医院感染的发生，防止与上

述物质直接接触，而采取的基本感染控制措施，即为标准预防。手卫生是医疗机构内预防控制疾病传播的主要措

施。标准预防还包括根据预期可能的暴露选择合适的个人防护用品、呼吸卫生、咳嗽礼仪、患者安置、医疗设备/

仪器的清洁消毒、环境的清洁消毒、织物的清洁消毒、安全注射、职业防护，以及进行椎管内或硬膜下腔插管或

注射等特殊腰椎穿刺操作时（如脊髓造影、腰椎穿刺、腰麻及硬膜外麻醉等）应佩戴外科口罩。

二、手卫生

详见本章第一节

三、个人防护用品

（一）使用原则

1.预期可能接触到血液或体液时，需穿戴个人防护装备。

2.离开患者的房间或区域前脱卸并丢弃个人防护装备。

3.脱卸或丢弃个人防护用品过程中应避免污染自身与周围物品表面。

（二）手套

1.手套分类及适用情况

（1）外科手套：无菌、一次性使用。主要用于无菌程度要求较高的操作。

（2）检查手套：清洁（非无菌）、一次性使用。直接或间接接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及被体

液明显污染的物品时使用。

（3）家政手套：清洁、可重复使用。上述不直接接触人体，使用检查手套的情况均可使用家政手套。

2.不需要使用手套的情况

除接触隔离以外，不接触血液、体液或污染环境，不需要使用手套。

3.戴手套与脱手套的指征

（1）戴手套 进行无菌操作之前。接触血液或其他体液之前，不管是否进行无菌操作和接触破损皮肤和黏膜

组织。接触实施接触隔离措施的患者和患者周围区域之前。

（2）脱手套 手套破损或疑有破损时。接触血液、其他体液、破损皮肤和黏膜组织之后，操作结束之后。接

触每个患者和患者周围环境或污染的身体部位之后。有手卫生指征时。

（三）面部防护用品

1.种类

（1）外科口罩：符合 YY 0469，为无纺布或复合材料制成，采用系带。3 层材料分别为：外层抗水、中层吸

附、内层吸湿，并带有鼻夹。能避免接触直径>5μm 的感染性飞沫。

（2）医用防护口罩：又称微粒呼吸防护器，符合 GB 19083，是把过滤器作为面罩组成部分的一类呼吸面罩，

或者是整个面罩由过滤介质和密闭面罩组成。能避免接触直径<5μm 的感染性飞沫核，最常使用的为 N95 防护口

罩，即在标准规定的检测条件下，对非油性颗粒的过滤效果可达到 95%。

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（3）普通医用口罩：又称操作口罩，符合 YZB，为无纺布或复合材料制成，采用松紧带。3 层材料分别为：

外层抗水、中层吸附、内层吸湿，并带有鼻夹。

（4）护目镜或防护面罩：符合 YY／T 0691 以及其他相关标准。

（5）医用防溅防雾镜片口罩：符合 YY 0469 对外科口罩的要求，并具备防溅防雾功能。

2.基本要求

（1）除纱布口罩外，外科口罩、医用防护口罩以及普通医用口罩均应按照第二类医疗器械进行管理。

（2）佩戴医用防护口罩的人员应进行使用培训，含气密性测试，并选择个人合适的医用防护口罩。培训由院

感兼职人员协同使用科室共同进行。

（3）佩戴时防水层朝外，鼻夹在上，应遵循产品使用说明书。

（4）一次性口罩应一次性使用。口罩潮湿后，或受到患者血液、体液污染后，应及时更换，或者佩戴 4h 后

更换。

（5）护目镜或防护面罩佩戴前应检查有无破损，使用后按消毒隔离规范进行清洁与消毒。

3.适用情况

（1）外科口罩（即系带式）适用情况

适用于无菌程度要求较高的诊疗操作，如手术、进行体腔穿刺等操作时。

进行可能发生血液、体液、分泌物或排泄物飞溅的医疗活动时，如口腔科医生的诊疗活动。

经飞沫传播的疾病防护，如微生物室工作环境、病房出现可疑诺如病毒所致感染性腹泻时。

对于接触潜在呼吸道传播患者的高危岗位（如门诊工作区域、急诊工作区域、儿科门急诊工作区域、发热门

诊工作区域、呼吸科门诊及病房工作区域、电梯工作人员及其他经院感办认定的同等风险工作区域）必须使用外

科口罩。

（2）医用防护口罩适用情况

适用于经空气传播的呼吸道传染病的防护，如新冠病毒、SARS 病毒、麻疹病毒、水痘病毒以及经尘埃传播的

肺结核和含有感染原的粉尘，如曲霉菌属等真菌孢子。

经飞沫传播的呼吸道传染病患者，如近距离接触时需使用医用防护口罩，百日咳、白喉、流行性感冒、病毒

性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎。

进行引发气溶胶的操作时。

（3）普通医用口罩（操作口罩，即挂耳式）适用情况

适用于普通环境下的一般清洁操作和接触普通污染物。

适用于多重耐药菌感染保护性隔离措施场合。

适用于疑似/确诊呼吸道传播（含空气传播和飞沫传播）的疾病患者本人。

适用于患上流感等上呼吸道传染病的医疗卫生相关工作人员，与患者密切接触时。

不得用于应使用外科口罩和医用防护口罩的任何情况。

（4）护目镜或防护面罩适用情况

当非空气隔离的患者，当其血液、体液、分泌物等可能发生喷溅时，特别是支气管镜检查、非密闭式吸痰和

气管插管时，应使用护目镜或防护面罩。手术时可与外科口罩联合使用。

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对怀疑或确认需要采取空气隔离的患者进行支气管镜检查、非密闭式吸痰、气管插管等近距离操作，患者血

液、体液、分泌物可能发生喷溅时，应使用全面型防护面罩。

接触疑似或确诊新冠病毒肺炎、SARS、MERS、人禽流感、埃博拉或其他新发传染病或输入性传染病等患者时

应遵循最新感染控制指南。

当存在吸入有毒害作用气体可能时，应使用全面型防毒面具。

（5）医用防溅防雾镜片口罩

适用于血液、体液、分泌物等可能发生喷溅的手术操作时。

（四）隔离衣或防护服的选用

1. 隔离衣

隔离衣应后开口能遮住躯干和全部的衣服，以构成微生物和其他物质传播的物理屏障。下列情况应穿隔离

衣：接触经接触传播的感染性疾病患者和患者周围环境，如传染病患者或多重耐药菌感染患者等时。实行保护性

隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者诊疗、护理时。可能受到患者的血液、体液、分泌物和排泄物

喷溅时。

2.防护服

符合 GB 19082,下列情况应穿防护服：接触甲类或按甲类传染病管理的患者时。接触疑似或确诊新冠病毒肺

炎、SARS、禽流感或大流行流感等患者时，应遵循最新感染控制指南。

（五）个人防护用品穿脱

40

四、呼吸卫生/咳嗽礼仪

主要针对呼吸道传染性疾病未确诊的患者及其陪同亲友，以及所有进入医疗机构伴有呼吸道感染综合征的人

员。目的在于指导医疗机构尽早采取感染控制措施预防呼吸道传染性疾病的传播。具体内容参见 YG-810。

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五、患者安置

（一）安置患者时要考虑感染源传播的可能性。若有条件，把具有传播风险（如不可控制的分泌物、排泄物

或伤口引流、疑有呼吸道或消化道感染的婴儿)的患者安置在单人病房。

（二）安置患者时应考虑如下因素:

1.已知或被怀疑感染原的传播途径。

2.感染患者的传播危险因素。

3.感染病区或病房内安置其他患者后，导致不良预后的危险因素。

4.是否有单人病房。

5.是否有可以共用病房的患者（如分类安置相同感染的患者）。

（三）单人病房是最佳选择，当单人病房有限时，应权衡利弊，以重要性为原则，遵循如下优先顺序。

1.首先安置需要空气隔离的患者，同时优先考虑需要接触或飞沫隔离的患者。

2.可疑或已知消化道传播病原菌感染暴发时，个人卫生习惯较差、有大便失禁或不能配合执行预防传播措施

的患者（如婴幼儿童、精神失常或智障患者）。

3.将传染性强的患者与其他患者隔开。

4.患者较多的情况下，可以将携带同种病原体的患者集中安置，但不要把严重免疫抑制的患者与其他患者安

置在一起。

（四）隔离要求

隔离的实施遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”原则。基于病原体的传播途径，分为接触隔

离、飞沫隔离和空气隔离：

1.接触隔离

（1）适用于预防通过直接或间接接触患者或患者医疗环境而传播的感染源，如新型冠状病毒、耐甲氧西林金

黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、艰难梭菌、诺如病毒等，无论是疑似或确诊感染或定植的患

者都应隔离。

（2）在标准预防的基础上，按照相应要求做好手卫生、安置患者、个人防护、患者转运、医疗装置和仪器

（设备）、环境的清洁消毒等。

2.飞沫隔离

（1）预防确诊或疑似患者通过咳嗽、打喷嚏、说话或对患者进行支气管镜检查及吸痰时产生的呼吸道飞沫

（直径≥5μm），近距离范围（1m）内传播病原体而采取的措施，这些飞沫不能长时间保持活性在空中悬浮很

久。常见的需要飞沫隔离的病原体有：新型冠状病毒、百日咳杆菌、SARS 病毒、禽流感、流感病毒、腺病毒、鼻

病毒、脑膜炎双球菌及 A 群链球菌等，无论疑似或确诊感染或定植的患者都应隔离。

（2）在标准预防的基础上增加飞沫隔离措施，按照相应要求做好患者安置、个人防护和患者转运的预防措

施。

3.空气隔离

（1）预防确诊或疑似患者通过咳嗽、打喷嚏、说话产生的飞沫核（直径＜5μm），远距离传播病原体而采取

的措施，这些飞沫核能长时间保持活性，在空气中悬浮很久。常见的需要空气隔离的病原体有：麻疹病毒、水痘

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病毒、结核分枝杆菌、播散性带状疱疹病毒，新型冠状病毒、SARS 冠状病毒在特殊情况下也有可能经过空气传

播，无论是疑似或确诊感染或定植的患者都应隔离。

（2）在标准预防的基础上增加空气传播隔离措施，按照相应要求做好患者安置、人员限制、个人防护和患者

转运等相关的预防措施。

六、医疗设备/仪器清洁消毒

详见本章第二节。

七、环境清洁消毒

详见本章第二节。

八、织物清洁消毒

详见本章第二节。

九、安全注射

（一）定义

安全注射是指对接受注射者无害、对实施注射者尽可能减少危害、注射产生的废物对社会不造成危害的注

射。

（二）措施要点

1.严格遵循无菌操作规则。

2.严禁在非清洁区域，如丢弃使用的注射器具的区域进行注射准备。

3.一人一针一管一用，包括配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作，禁止只换针头不换注射器。

4.尽可能使用单剂量注射用药，单剂量用药不得分次或多人使用，或将剩下的药品收集起来备用。

5.多剂量用药无法避免时，应保证一人一针一次性使用，严禁用过的针头再次回抽。

6.药品保存应遵循厂家建议，不得保存在与患者密切接触的区域，疑有污染时应立即丢弃。

7.多位患者不得共用袋装或瓶装输液。

8.避免滥用注射。

（三）针刺伤的预防原则

1.消除（调整处方和给药途径）

在医疗过程中减少不必要的注射，调整处方和给药途径，如鼓励口服、吸入、纳肛（药物塞入肛门）、透皮

贴等给药方式。

2.替代（使用安全器具）

安全器具：用于抽取动静脉血液、其他体液或注射药物的无针或有针装置，通过内在设计降低职业暴露的风

险。

3.隔离（规范使用锐器盒）

（1）所有医疗区域必须设置锐器盒。

（2）根据需要选择大小合适的锐器盒，评估其功能是否良好，正确组装使盖子不能够打开。

（3）锐器盒放置在触手可及的位置，高度能够舒适看到锐器盒开口为宜。

（4）锐器使用后立即放入锐器盒中，不能弯曲、折断或手工拔除针头，可使用持针钳或固定装置去除针头，

手术刀需使用工具移除。

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（5）锐器不能伸出锐器盒外，锐器盒放满 3/4 时，应密闭并更换，不能打开、清空和重复使用。

（6）锐器盒在转运过程中应密闭，避免内容物外漏或溢出，如可能发生上述情况时，将锐器盒放入第二层耐

刺容器中。

4.减少（采取被动安全措施）

即以外发生后减少事故后果，当锐器伤发生后，需要启动职业暴露处理程序。

十、职业防护

详见第二篇第四章第一节

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第三章 医院环境卫生学监测

第一节 空气微生物采样与监测

一、采集频率

（一）感染高风险部门定期监测。

（二）洁净手术部及其他洁净场所，新建与改建验收时以及更换高效过滤器后进行监测。

（三）遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。

二、采样时间

（一）采用洁净技术净化空气的房间在洁净系统自净后与从事医疗活动前采样。

（二）未采用洁净技术净化空气的房间在消毒或规定的通风换气后与从事医疗活动前采样。

（三）怀疑与医院感染暴发有关时采样。

三、采样方法：

（一）洁净手术部（室）及其他洁净用房

1. 洁净度分级：

（1）洁净度 5 级（原 100 级）：环境空气中大于等于 0.5μm 的微粒数大于 350 粒/m3（0.35 粒/L）到小于

等于 3500 粒/m3（3.5 粒/L）；大于等于 5μm 的微粒数为 0 粒/L。

（2）洁净度 6 级（原 1000 级）：环境空气中大于等于 0.5μm 的微粒数大于 3500 粒/m3（3.5 粒/L）到小于

等于 35200 粒/m 3（35.2 粒/L）；大于等于 5μm 的微粒数小于等于 293 粒/m3（0.3 粒/L）。

（3）洁净度 7 级（原 10000 级）：环境空气中大于等于 0.5μm 的微粒数大于 35200 粒/m3（35.2 粒/L）到

小于等于 352000 粒/m3（352 粒/L）；大于等于 5μm 的微粒数大于 293 粒/m 3（0.3 粒/L）到小于等于 2930 粒

/m 3（3 粒/L）。

（4）洁净度 8 级（原 100000 级）：环境空气中大于等于 0.5μm 的微粒数大于 352000 粒/m3（352 粒/L）

到小于等于 3520000 粒/m3（3520 粒/L）；大于等于 5μm 的微粒数大于 2930 粒/m3 （3 粒/L）到小于等于

29300 粒/m3（29 粒/L）。

（5）洁净度 8.5 级（原 30 万级）：环境空气中大于等于 0.5μm 的微粒数大于 3520000 粒/m3（3520 粒

/L）到小于等于 11120000 粒/m3（11200 粒/L）；大于等于 5μm 的微粒数大于 29300 粒/m3（29 粒/L）到小于

等于 92500 粒/m3（92 粒/L）。

2. 沉降法：

又称平板暴露法，用培养皿在空气中暴露采样，盖好培养皿后经过培养得出的菌落形成单位的数量，代表空

气中可以沉降下来的细菌数(cfu/皿)。沉降法不适用于空气中真菌孢子的测定。检测方法应参照 GB50333 要求：

将普通养琼脂平板(直径为 90mm)放置各采样点，采样点可布置在地面上或不高于地面 0.8m 的任意高度。当用沉降

法测定沉降菌浓度时，应和被测区域的含尘浓度测点点数相同，同时应满足沉降菌最少培养皿数的要求（表 1）。

表 1 洁净手术室沉降法测定布点数

手术室

等级 区域 空气洁净

度级别

沉降菌最少

测点数

含尘浓度最少测点

数

布点数（取大值） 合计（不含对

照）

Ⅰ 手术区 5 级 13 5 13 21

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周边区 6 级 4 8 8(每边内 2 点)

Ⅱ

手术区 6 级 4 3 4（四角布点)

10 周边区 7 级 3 6

6(长边内 2 点，短边

内 1 点)

Ⅲ

手术区 7 级 3 3 3(单对角线布点)

9 周边区 8 级 2 6

6(长边内 2 点，短边

内 1 点)

Ⅳ 8.5 级 2 √面积平方米数 √面积平方米数

（均匀布点，避开送风口正下方）

（1）Ⅰ级手术室（手术区 5 级，周边区 6 级）：手术区布放 13 点，周边区布放 8 点（每边内 2 点）。

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（2）Ⅱ级手术室（手术区 6 级，周边区 7 级）：手术区布放 4 点（双对角布点），周边区布放 6 点（长边内 2

点，短边内 1 点）。

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（3）Ⅲ级手术室（手术区 7 级，周边区 8 级）：手术区布放 3 点（对角布点），周边区布放 6 点（每边内 1

点）。

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（4）Ⅳ级手术室（8.5 级）：测点数=√面积平方米数（均匀布点，避开送风口正下方）。

3.浮游菌法：

在空气中用浮游菌采样器随机采样，经培养所得单位空气体积中的菌落形成单位的数量，代表空气中的浮游

菌数(cfu/m3

) 。可选择六级撞击式空气采样器或其他经验证的空气采样器。监测时将采样器置于室内中央 0.8～

1.5m，按采样器使用说明书操作，每次采样时间不应超过 30min。房间面积＞10m2者，每增加 10m2 增设一个采样

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点。检测方法应参照 GB50333 要求：当采用浮游法测定浮游菌浓度时，细菌浓度测点数应和被测区域的含尘浓度

测点点数相同，且宜在同一位置上，每次采样应满足最小采样量的要求（表 2）。

表 2 洁净手术室浮游菌法测定布点

手术室等

级

区域 空气洁净度级

别

浮游菌最小采样

量

含尘浓度最少测点数

Ⅰ

手术

区

5 级 1（1000） 5 点

周边

区

6 级 0.3（300） 8 点，每边内 2 点

Ⅱ

手术

区

6 级

0.3（300） 3 点

周边

区

7 级

0.2（200） 6 点，长边内 2 点，短边内 1

点

Ⅲ

手术

区

7 级

0.2（200） 3 点

周边

区

8 级

0.1（100） 6 点，长边内 2 点，短边内 1

点

Ⅳ 8.5 级 0.1（100） √面积平方米数

（二）未采用洁净技术净化空气的房间采用沉降法

1.室内面积≤30m2，设内、中、外对角线 3 点，内、外点布点部位距墙壁 1m 处；室内面积＞30m2，设 4 角及

中央 5 点，4 角的布点部位距墙壁 1m 处。

面积>30m2

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面积≤30m2

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2.将普通营养琼脂平板(直径为 90mm)放置各采样点，采样高度为距地面 0.8～1.5m，采样时将平皿盖打开，扣放

于平皿旁，暴露规定时间后盖上平皿盖及时送检。

四、检测方法

1.将送检的平皿置 36℃±1℃恒温箱培养 48h，计数菌落数，必要时分离致病性微生物。