第六章

中医护理

目 录

第六章 中医护理

6.5 开展中医护理质量评价，并持续改进

6.5.1 —中医特色护理质量评价

6.5.2 —中医特色的护理查房、护理会诊及护理病例

讨论制度并落实

北京中医药大学房山医院文件

中医特色护理质量评价方案

为积极响应北京市中医管理局印发《北京市“十四五”中医护理发

展规划》，医院在“以病人为中心，发挥中医药特色优势”为主题的中医

医院管理年活动中，坚持积极开展中医护理技术操作和中医特色护理质量评

价工作。

一、目的

以提高护理质量为核心，以提升护理队伍整体素质为目的，以加强护理

工作内涵为目标，实施中医护理常规并积极开展专科（专病）中医特色护理，

提供具有中医药特色的康复和健康指导，实施持续改进护理质量的新模式，

来强化特色护理，来探索辨证施护与现代护理的融合。积极开展中医护理技

术操作和中医特色护理质量评价工作。

二、中医特色护理服务质量评价依据

制定并落实病房及门诊中医护理护理质量考核质控检查细则，病房住院

患者护理考核内容及评分标准涉及中医特色护理质量评价 10 条，实施量化

工作考核。以《中医护理常规技术操作规程》、科室中医护理方案、中医适

宜技术、《中医护理方案中医护理效果评价表》等为标准实施辨证施护考核，

把好质量关，确保护理安全。

三、中医特色护理质量评价管理组织

2

医院成立以主管护理院长为组长的护理质量管理委员会。

组长：分管护理工作院长傅春江 ，以护理部李玉凤为主要负责护理三级质

控成员；病区各护理单元成立以护士长为组长的中医特色护理质量控制小

组。

四、中医特色护理质量评价内容（中医护理检查标准见附件 1）

1、开展中医护理方案不少于 3 种，使用率达 100%，每季对中医护理方

案的疗效及特色进行分析、总结、评估，科室根据实施情况进行优化。

2、客观、真实、准确填写《中医护理方案中医护理效果评价表》。

3、科室严格执行中医护理技术操作准入制度，科室内有培训有考核。

4、中医护理技术操作登记、效果评价及时、准确；每季度进行汇总、

分析。

5、护士掌握本科优势病种的中医护理方案。

6、住院期间做好健康教育：饮食、药物、生活指导、恢复期功能锻炼

等；科室有符合专业特点的健康指导、出院指导等资料，突出中医特色，方

便护士使用。

7、护士掌握患者整体情况，辨证施护：①床号、姓名、性别、年龄、

中西医第一诊断、证候分型等。②住院原因、证候要点、既往史、饮食、睡

眠、二便等。③主要阳性检查结果。④手术日期、名称、麻醉方式等。⑤治

疗、主要用药及用药注意事项。⑥掌握患者可能出现的并发症。⑦定期评估，

知晓采用中医适宜技术的作用，根据具体情况给予健康教育。

五、中医特色护理质量检查方法

1、护理部每季度重点对中医特色护理工作的质量进行检查，存在问题

当场反馈给护士长。各科室问题采用 PDCA 品质管理，共性问题在月护士长

列会上再加以强调。

2、科室中医特色护理质量控制小组每月按本方案中医特色护理质量评

价内容进行对照检查，对在检查中被发现的问题要认真分析、查找原因、制

定措施、积极改进。

3、质控检查结果纳入科室绩效考核成绩。

护理部

2020 年 7 月制定

2022 年 7 月修订

4

附件 1 病区中医护理质量评价标准

编号：FSZY-HLB-ZK-5 生效日期：2022 年 07 月 01 日

考核

时间

序号 考核标准 分值 考核方法 考核细则

1 开展中医护理方案不少于 3 种，使用率达 100%，

每季度进行效果评价汇总、分析；每年进行评估、

优化。

10 查看资料 未有效实施、使用率未达标减 5

分；未及时进行汇总分析、评估、

优化减 5 分；开展少于 3 种不得

分。

2 客观、真实、准确填写《中医护理方案中医护理效

果评价表》，及时评价

10 查看资料 评价表填写不规范此项不得分

3 科室严格执行中医护理技术操作准入制度 10 查看资料 未上报备案此项不得分

4 有中医护理技术培训方案、培训记录及考核结果。 10

1

查看资料 无培训方案减 5 分；无培训记录

及考核结果各减 2.5 分

5 每月开展中医护理技术操作不少于 4 项；同一症状

/症候不得同时运用 3 项及 3 项以上

10 查看资料 开展项目不足 4 项减 1 分；超项

使用此项不得分

6 中医护理技术操作登记、效果评价及时、准确；每

季度进行汇总、分析

1

10

查看资料 登记不全、效果评价不及时减 5

分；未及时进行汇总、分析减 5

分。

7 护士掌握本科优势病种的中医护理方案 10 考核 1 名

护士

未掌握减 5 分，掌握不全，酌情

扣分。

8 护理查房、会诊、病例讨论，突出中医特色，体现

解决及改进的问题，记录及时完整。

10 无查房、会诊、病例讨论记录不

得分；未突出中医特色减 5 分；

未体现改进问题减 2.5 分；记录不

及时完整减 2.5 分

9 住院期间做好健康教育：饮食、药物、生活指导、

恢复期功能锻炼等；科室有符合专业特点的健康指

导、出院指导等资料，突出中医特色，方便护士使

用。

10 访谈 2 名

患者

患者不知晓健康宣教内容减 5分；

科室无宣教资料减 5 分。

10 护士掌握患者整体情况，辨证施护：①床号、姓

名、性别、年龄、中西医第一诊断、证候分型等。

②住院原因、证候要点、既往史、饮食、睡眠、

二便等。③主要阳性检查结果。④手术日期、名

称、麻醉方式等。⑤治疗、主要用药及用药注意

事项。⑥掌握患者可能出现的并发症。⑦定期评

估，知晓采用中医适宜技术的作用，根据具体情况

给予健康教育。

10 考核 1 名

护士

未掌握不得分分，掌握不全，酌

情扣分。

中医护理门诊护理质量绩效考核标准

编号：FSZY-HLB-ZK-6 生效日期：2022 年 07 月 01 日

考核

时间

考核

项目

考核标准 分值 考核方法 考核细则

每季

度

第 1

月

区域

管理

9 分

1.按照感控管理的相关要求合理划分中医护理门诊

区域，包含诊疗区、候诊区等，标识清楚；各区域

清洁，仪器、物品摆放整齐；诊疗区严格划分清洁

区、污染区，标识清楚。

4 现场考察

无区域划分此项不得分，区域划分

不明确减 1 分；各区域不洁、标识

不清、仪器物品摆放无序各减 1 分。

2. 诊室总面积不小于 30 ㎡，设备设施完善，配置

诊床至少 2 张，床间距设置大于 0.6 米；布局充分

体现中医药文化特色。

3 现场考察

总面积＜30 ㎡减 1 分；设施不完善、

放置不符合要求减 1 分 ；布局未体

现中医药文化特色减 1 分。

3.候诊区备有候诊椅和宣传栏，为患者提供舒适安

全的医疗环境，有中医知识患者宣教手册。 3

现场考察

查看资料

无候诊椅、无宣传栏各减 1 分；无

中医知识宣教手册减 1 分。

人员

管理

18 分

4.设有专科护士长 1 人，负责中医护理门诊的行政

和业务管理；护士长应具备本科及以上学历，主管

护师及以上职称，接受过系统中医药知识与技能培

训并获取相关资质，在中医专科护理领域工作≥8

年。

2

查看资料

未配备专科护士长此项不得分；护

士长资质不符合要求减 1 分；

5.根据门诊规模及发展配置出诊护士若干名，资质

符合要求（毕业于中医院校或中医护理专业或系统

接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100 学时的

人员比例应达 100%）；至少配备 1 名中医专科护

士，资质符合要求（大专及以上学历，主管护师及

以上职称，在中医专科护理领域工作≥5 年）。

3 查看资料

护士配置不能满足门诊工作量需求

减 1 分；出诊护士资质不符合要求

减 1 分；未配备中医专科护士或资

质不符合要求减 1 分。

6.出诊护士每年应完成医学继续教育学分 25 分

（中医知识学分不少于 1/3）。

3 查看资料 未按要求完成医学继续教育学分，

每人次减 1 分，最多减 3 分。

7.出诊护士每月参加中医护理相关专业技能培训≥

1 次。 3 查看资料 未按要求完成相关培训，每人次减 1

分，最多减 3 分。

8.固定出诊护士每人每年撰写护理个案报告≥ 5

例，非固定出诊护士每人每年撰写护理个案报告≥

1 例；及时发现问题，总结经验，提升专科护理服

务能力。

3 查看资料

撰写护理个案报告少于 5 例此项不

得分；护理个案报告中医特色不突

出，未开展经验总结，每份扣 0.5

分，最多扣 2 分。

9.出诊护士严格遵守各项护理制度和技术操作规

程，认真履行工作职责。 3 考核 1 名护士

护士未掌握或掌握不全面各项护理

制度、技术操作规程及工作职责各

减 1 分。

制度

管理

16 分

10.中医护理门诊运行管理模式及管理架构清晰，管

理制度完善，工作职责明确，落实到位。 3

查看资料

访谈护士长

运行管理模式及管理架构不清晰，

无相关资料减 1 分；管路制度、工

作职责落实不到位减 1 分；护士长

不知晓减 1 分。

11.开展的中医护理技术操作应符合《中医护理门诊

建设方案（试行）》附件 2《中医护理门诊推荐开

展的中医护理技术分类目录》推荐范围；引进或自

主开发的新技术须进行可行性研究，确认安全性、

有效性，经专家论证方可开展。

4

现场考察

查看资料

开展的中医护理技术操作超出《中

医护理门诊推荐开展的中医护理技

术分类目录》推荐范围，扣 2 分；

引进或自主开发的新技术未进行可

行性研究及安全性、有效性评价，

扣 2 分。

12.开展的中医护理技术操作有完善的操作规范、操

作流程图及考核评分标准。 5

查看资料

考核 2 名护士

中医护理技术操作规范、操作流程

图及考核评分标准不完善，减 1 分/

项；护士技术操作≤90 分，减 1 分/

人。

13.护理质量有定期的检查、评价、分析、反馈，针

对存在的问题有持续改进。 3 查看资料

落实三级质控，出现问题未分析及

整改落实减 3 分，无质控记录，此

项不得分。

6

14.积极推进门诊患者管理系统，促进中医护理门诊

精准化管理，开展互联网+护理门诊，满足患者多元

化健康服务需求。

1 实地考察

未推进中医护理门诊患者管理系

统、未开展互联网+护理门诊服务减

1 分。

每季

度

第 2

月

仪器

设备

10 分

15.根据《中医护理门诊建设方案（试行）》附件 1

《中医护理门诊设备目录》要求，应配有：基础设

备、抢救设备、治疗设备、转运设备、消毒设备、

安全管理设备等相关设备。

3 现场考察

设施设备配备不完善，每项减 1 分，

最多减 3 分。

16.设备实行档案管理，设备清单目录清晰与实际设

备相符。 2 查看资料

设备未实行档案化管理此项不得

分；设备清单目录与实际不相符减 1

分。

17.设备专人管理，悬挂简易使用流程，在备用状态；

有专班专人负责定期检查仪器设备运行状况，有清

点维护记录；出诊护士熟练掌握操作流程，知晓常

见故障及排除方法；急救设备显示时间与实际时间

相符，误差在±3 分钟内。

5

查看资料

考核 1 名护士

未设置专人管理、未悬挂使用流程、

无清点维护记录或记录不全、护士

未掌握操作流程及故障排除方法各

减 1 分；仪器显示时间与北京时间

误差大于 3 分钟减 1 分。

感染

防控

28 分

18.有诊疗环境（空气、物体表面、地面等）、医疗

器械、患者用物等清洁消毒管理规定。 2

现场考察 无相关管理规定减 1 分；无消毒记

录减 1 分。

19.诊区避免人员聚集，诊室内一护一患。 1 现场考察 护士疏导不及时减 1 分。

20.根据疫情防控要求，合理、正确使用个人防护用

品（包括：口罩、帽子、手套、隔离衣等）。 3 现场考察 每人次个人防护不合格减 1 分，最

多减 3 分。

21.诊疗区、候诊区等区域内手卫生设施（洗手液、

擦手纸或干手设施、感应式/非触碰式水龙头、洗手

流程图、快速手消液等）。

3 现场考察 区域内手卫生设施及物品配备不全

各减 1 分，最多减 3 分。

22.全员掌握手卫生时机及方法，查看手卫生执行、

快速手消毒液使用及领取情况。 3 考核 1 名护士

未掌握洗手法、洗手五个时刻各减 1

分；手消液使用与领取数量不符减 1

分。

23.一次性无菌物品一人一用，无重复使用。 2 现场考察 重复使用此项不得分。

24.无菌物品管理规范，标识清楚、外包装完好、无

过期，按有效期摆放。 2 现场考察

标识不清、外包装破损或污染、未

按效期摆放减 2 分；物品过期此项

不得分。

25.无菌物品、消毒溶液等打开后注明开启时效，在

效期内使用或参照产品说明书（开启效期：无菌物

品、无菌治疗盘、无菌持物钳干罐 4 小时，无菌棉

块包和无菌棉签包 24 小时）。

3 现场考察 无开启时效一项减 1 分，最多减 3

分；过期此项不得分。

26.消毒液使用及配制方法、浓度准确，定期更换。 2 现场考察 使用及配制方法不正确、浓度不合

格各减 1 分；过期此项不得分。

27.根据使用量选择大小适宜的锐器盒，容积不超过

3/4。

2 现场考察 容积超过 3/4 减 1 分；未标注使用

时限或过期减 1 分。

28.垃圾分类放置，标识清晰，桶身清洁，垃圾无外

溢。 3 现场考察 分类错误减 1 分；标识不清、桶身

不洁、垃圾外溢各减 1 分。

29.有诊疗环境（空气、物体表面、地面等）、医疗

器械、患者用物等清洁消毒管理规定。 2

现场考察 无相关管理规定减 1 分；无消毒记

录减 1 分。

每季

度

第 3

月 安 全

管理

11 分

30.落实护理安全（不良）事件主动报告制度，有院

内护理安全（不良）事件统一报告途径。 3

查看资料

考核 1 名护士

无报告制度、护士未掌握制度及上

报途径各减 1 分；上报不及时、有

漏报、瞒报此项不得分。

31.护理安全（不良）事件有原因分析、改进措施并

落实培训，有监测、反馈及持续质量改进，定期对

护士进行安全教育培训。

3 查看资料

原因分析、整改措施落实不到位(7

个工作日内)减 1 分；未持续跟踪评

价、无培训记录各减 1 分。

32.有应对紧急意外事件（停水、停电、火灾等）应

急预案、新型冠状病毒肺炎等传染病防控和中医护

理技术意外（晕灸、晕针、烫伤、晕罐、皮肤损伤

等）应急预案。

4

查看资料

考核 1 名护士

无紧急意外事件、新型冠状病毒肺

炎等传染病防控、中医护理技术意

外的三类应急预案，每类减 1 分；

护士未掌握应急预案流程、掌握不

全面减 1 分。

33.每季度组织应急演练，演练留存记录。 1 查看资料 未按要求就行演练、记录不完整，

此项不完整。

职业

防护

8 分

34.有职业防护制度及保障措施的相关规定。 2 查看资料 无相关制度及保障措施减 2 分。

35..防护用品配备充足、方便取用；护士知晓放置

位置，用物完好且在效期内；防护用品包括并不限

于：手套、口罩、帽子、隔离衣、护目镜等。

2

现场考察

考核 1 名护士

配备不充足、护士不知晓位置、过

期或包装破损此项不得分。

36.有针刺伤预防及处理流程，护士知晓并正确实

施。 2

查看资料

考核 1 名护士

无相关流程减 1 分；护士未掌握减 1

分。

37.针对疑似传染病患者，有应急处理流程，护士知

晓并能正确实施。 2

查看资料

考核 1 名护士

无应急处理流程减 1 分；护士未掌

握减 1 分。

总分 100

2020-2022 年度

年份 2020 2021 2022

中医护理适宜

技术项目

28 30 28

年服务人次 98719 184263 25472

技术总例数 241051 356386 25472

技术总费用 4195555 8197582 501724

开展中医护理

方案个数

28 47 51

例数 5878 4639 5610

度（全院）数据

2021 与 2020 同比 2022 与 2021 同比 1

7.1% -7.1%

3 96% 38%

3 121% -18%

41 95% -38%

67% 85%

-21% 20%

28 98719 241051

30

184263 356386

28 254723 254723

-1000000

0

1000000

2000000

3000000

4000000

5000000

6000000

7000000

8000000

9000000

2020-2022年度

2020-2022年度（全院）数据 2020 2020-2022年度（

4195555

28 5878

8197582

47

4639

5017241

51 5610

（全院）数据

（全院）数据 2021 2020-2022年度（全院）数据 2022

2020-2022 年中医适宜技术及方案数据汇总

科室 脑病科

年份 2020 2021 2022 2021 与 2020 同比 2022 与 2021 同比 1

中医护理适宜

技术项目

8 11 11 57% 0%

年服务人次 3999 14582 6911 265% 24%

技术总例数 3999 14582 7627 265% 24%

技术总费用 41680 388494 137938 832% 27%

开展中医护理

方案个数

3 3 4 0% 0%

例数 130 165 825 27% 13%

科室 肺病科

年份 2020 2021 2022 2021 与 2020 同比 2022 与 2021 同比 1

中医护理适宜

技术项目

13 13 12 0% 8%

年服务人次 2528 3951 1824 26% -16%

技术总例数 23117 27776 12789 -16% -17%

技术总费用 620075 1572245 310538 60% -106%

开展中医护理

方案个数

3 3 3 0% 0%

例数 382 827 275 63% -199%

科室 脾胃病科

年份 2020 2021 2022 2021 与 2020 同比 2022 与 2021 同比 1

中医护理适宜

技术项目

10 10 10 0% 0%

年服务人次 12843 18577 11392 % -63%

技术总例数 12843 18577 11392 % -63%

技术总费用 259333 434990 255627 40% -70%

开展中医护理

方案个数

9 10 10 1% 0%

例数 319 797 755 15.9% -5%

科室 肾病科

年份 2020 2021 2022 2021 与 2020 同比 2022 与 2021 同比 1

中医护理适宜

技术项目

8 10 9 2% -11%

年服务人次 13447 16685 17811 19% 6%

技术总例数 13447 16685 17811 19% 6%

技术总费用 316498 454010 517257 30% 12%

开展中医护理

方案个数

3 3 3 0% 0%

例数 172 305 571 37% 46%

科室 风湿病科

年份 2020 2021 2022 2021 与 2020 同比 2022 与 2021 同比 1

中医护理适宜

技术项目

12 16 10 33% 0%

年服务人次 2387 2899 1762 5528% -27%

技术总例数 22816 26722 13206 5528% -27%

技术总费用 442854 522832 349957 6931% -35%

开展中医护理

方案个数

3 3 3 0% 0%

例数 370 410 314 327% 38%

科室 肺 2 科

年份 2020 2021 2022 2021 与 2020 同比 2022 与 2021 同比 1

中医护理适宜

技术项目

5 5 0% 0%

年服务人次 5411 752 -45% 242%

技术总例数 5411 752 398% -38%

技术总费用 95615 13766 117% 38%

开展中医护理

方案个数

3 3 0%

例数 270 19 -296%

科室 针灸科

年份 2020 2021 2022 2021 与 2020 同比 2022 与 2021 同比 1

中医护理适宜

技术项目

6 8 25%

年服务人次 446 1048 67%

技术总例数 2797 11101 74%

技术总费用 57245 213754 73%

开展中医护理

方案个数

4 4 0%

例数 230 516 55%

科室 心内科

年份 2020 2021 2022 2021 与 2020 同比 2022 与 2021 同比 1

中医护理适宜

技术项目

8 8 8 0% 0%

年服务人次 2091 2849 1478 26% -92%

技术总例数 14936 21394 10447 30% -104%

技术总费用 271981 463701 204400 41% -126%

开展中医护理

方案个数

3 3 3 0% 0%

例数 941 1192 1062 21% -12%

科室（基地） 肛肠科

年份 2020 2021 2022 2021 与 2020 同比 2022 与 2021 同比 1

中医护理适宜

技术项目

8 8 8 0% 0%

年服务人次 1625 2206 1925 26% -14%

技术总例数 12071 18335 15487 34% -18%

技术总费用 243483 489119 315254 50% -55%

开展中医护理

方案个数

3 3 3 0% 0%

例数 244 302 245 19% -23%

科室 普外科

年份 2020 2021 2022 2021 与 2020 同比 2022 与 2021 同比 1

中医护理适宜

技术项目

9 10 10 10% 0%

年服务人次 1398 1463 986 4% -48%

技术总例数 1398 1463 986 4% -48%

技术总费用 198715 201963 110034 1.6% -83%

开展中医护理

方案个数

4 4 3 0% -33%

例数 15 19 179 21% 89%

科室 泌尿外科

年份 2020 2021 2022 2021 与 2020 同比 2022 与 2021 同比 1

中医护理适宜

技术项目

4 5 7 20% 28%

年服务人次 1102 2119 3926 47% -46%

技术总例数 1102 2119 3926 47% 46%

技术总费用 15128 49944 153789 69% 67%

开展中医护理

方案个数

3 3 3 0% 0%

例数 242 56 138 -332% 59%

科室 骨伤科

年份 2020 2021 2022 2021 与 2020 同比 2022 与 2021 同比 1

中医护理适宜

技术项目

10 12 8 20% -8%

年服务人次 34524 93110 7987 170% -87%

技术总例数 48044 112509 7987 134% -44%

技术总费用 671302 1481637 197521 121% -44%

开展中医护理

方案个数

6 6 8 0% 0%

例数 179 269 82 50% 28%

科室 骨 2 科

年份 2020 2021 2022 2021 与 2020 同比 2022 与 2021 同比 1

中医护理适宜

技术项目

4 4 5 0% 20%

年服务人次 2954 4099 3397 -44% 19%

技术总例数 2954 4099 3397 -44% 19%

技术总费用 51224 74331 56446 45% -24%

开展中医护理

方案个数

3 3 3 -0% 0%

例数 134 166 189 23% 13%

科室（基地） 妇产科

年份 2020 2021 2022 2021 与 2020 同比 2022 与 2021 同比 1

中医护理适宜

技术项目

7 7 7 0% 0%

年服务人次 3468 3948 2680 21% -32%

技术总例数 4349 4797 3064 10% -36%

技术总费用 68681 71402 43373 87% -1%

开展中医护理

方案个数

3 3 3 0% 0%

例数 183 220 164 16% -19%

科室（基地） 肿瘤科

年份 2020 2021 2022 2021 与 2020 同比 2022 与 2021 同比 1

中医护理适宜

技术项目

7 6 6 -1.4% 0%

年服务人次 1461 1826 786 24% -56%

技术总例数 10584 10839 2683 24% 27%

技术总费用 212175 287480 102729 35% 79%

开展中医护理

方案个数

1 3 3 0% 0%

例数 94 201 155 18% -32%

科室 西门分院

年份 2020 2021 2022 2021 与 2020 同比 2022 与 2021 同比 1

中医护理适宜

技术项目

10 10 10 80% -11%

年服务人次 9157 15823 14685 42% 4%

技术总例数 9157 15823 14685 42% -7%

技术总费用 170689 263164 309724 35% 15%

开展中医护理

方案个数

3 3 3 0% 0%

例数 137 247 147 4% -14%

科室 月华分院

年份 2020 2021 2022 2021 与 2020 同比 2022 与 2021 同比 1

中医护理适宜

技术项目

6 8 8 25% 0%

年服务人次 5446 13095 8978 58% -31%

技术总例数 5446 13095 8978 58% -41%

技术总费用 101802 285342 209716 64% -26%

开展中医护理

方案个数

3 3 3 0% 0%

例数 80 198 170 59% -16%

科室 中医护理门诊

年份 2021 2022 2022 与 2021 同比 1

中医护理适宜

技术项目

13 13 0%

年服务人次 3454 6563 21%

技术总例数 14976 20395 26%

技术总费用 539691 872732 38%

开展中医护理

方案个数

／ ／ ／ ／ ／

例数 ／ ／ ／ ／

科室 普通门诊

年份 2020 2021 2022 2021 与 2020 同比 2022 与 2021 同比 1

中医护理适宜

技术项目

11 10 12 -0.9% 1.6%

年服务人次 5016 24775 8787 975% -81.9%

技术总例数 5016 24775 8787 975% -81.9%

技术总费用 273876 248366 682686 % 409%

开展中医护理

方案个数

／ ／ ／ 0% 0%

例数 ／ ／ ／ 44% 2%

科室 东岭分院

年份 2020 2021 2022 2021 与 2020 同比 2022 与 2021 同比 1

中医护理适宜

技术项目

8

年服务人次 5374

技术总例数 5374

技术总费用 88676

开展中医护理

方案个数

3

例数 55 19% %

科室 ICU

年份 2020 2021 2022 2021 与 2020 同比 2022 与 2021 同比 1

中医护理适宜

技术项目

4 4 4 0% 0%

年服务人次 187 753 537 75.1% -10.2%

技术总例数 204 816 258 75% -215%

技术总费用 9560 29078 9864 71.2% -194%

开展中医护理

方案个数

0 0 0 0% 0%

例数 0 0 0 0% 0%

北京中医药大学房山医院

2022 年中医护理质量评价总结

时间：2022 年 12 月

主要评价

项目

1、中医护理方案

2、中医护理技术

一、中医护理方案：

1、2022 年我院继续推广实施中医护理方案，全院开展中医护理方案 51 项，5610 例；前 6

项是：眩晕、胸痹心痛、中风（脑梗死急性期）、消渴病、胃脘痛；对各个科室实施的中医护

理方案名称及其对应的实施例数、进行统计分析，科室护士长已经提交年度分析报告，电子文

档压缩包储存归档，数据分析图表见以附件 1。科室中医护理方案实施均≥3 项，此项合格。

2、科室根据本科室情况进行优化。

二、中医护理技术

1、护理部严格把控中医护理技术申报，培训与考核；科室每月 25 日前上报工作量，每季度做好

汇总分析，发现问题及时整改，中医护理操作合格率 100%，未发生因为中医护理技术实施导致

患者安全等的不良事件，科室开展项目≥4 项。

2、全年实施中医适宜技术 28 项，254723 例； 前 6 项是：穴位贴敷、中药热奄包、中药膏摩、

直接灸、耳穴压丸、手指点穴；中药涂擦、基本手法治疗、中药蒸汽浴 3 项技术全年未达到 200

例。对各个科室开展的中医适宜技术项目名称及其对应的实施例数、服务人次、总费用情况进行

统计分析，数据分析图见附件 2，内科系统稳步开展，外科系统较前提升。

3、护理门诊因疫情关停，一定程度上影响了中医护理技术的实施人次。

4、患者满意度调研中，未因为护士中医护理技术产生投诉和意见。

三、存在问题原因分析

护理部针对 2022 年中医护理技术、护理方案的实施与 2021、2020 年进行了全院及科室数据分

析，见附件 3、附件 4，大部分科室项目开展数据增长，个别科室实施有下降，，护理部协助科

室进行问题分析。

中医护理方案存在的问题：

1、本年度整体受因新冠肺炎疫情防控等因素的影响较大，年末疫情爆发，科室调整收治重症，

支援方舱、隔离点护士频繁，全年住院患者收治明显下降，受到影响较大的科室是泌尿外科

科、骨伤科、肺病 2 科、妇产科（调整为综合科）收治重症患者，部分病种收集例数较少；

科室护士支援发热门诊、门诊预检，急诊，全院护理外派核酸采集任务较为频繁，人力紧

张。

2、年轻护士对方案掌握不全面。

3、患者对康复指导内容不掌握。

中医护理技术存在问题：

1、针对急危重症患者，中医适宜技术应用不足。

2、部分中医护理技术操作项目内涵受到医保办限制，需要调整；

3、个别门诊科室自主开展、应用，未严格落实申报准入，应用过程监管不到位。

4、效果评价仅凭患者主观感受，缺少客观指标支撑。

四、改进措施

1、与医保办对接，进一步明确项目内涵及开单、收费要求，规范临床应用与管理。

与门诊护士长对接，明确管理要求，协助规范开展和应用

2、技能组每月下科室督查和考核，保证质量与安全。

3、4 项技术未达标科室做好根因分析，根据科室实际情况进行优化。

4、计划 2023 年制定并完善中医护理适宜技术效果评价标准。

5、护理三级质控加强中医护理质量监管，定期抽查科室中医技术理论培训资料、临床实施

等。

6、重点加强对年轻护士的培训。

五、问题改进效果

1、加强临床辅助科室沟通，配合医保办顺利通过医保检查。

2、院级三级质控组及时追踪，科室按要求完成整改。

3、中医护理质量指标 100%达标。

4、护理部针对 2020 年——2022 年，3 年的中医护理技术、方案项目数、服务人次、开展

成效进行了 3 年的同期对比，数据分析，见附件 3

护 理 部

2022 年 12 月 30 日

附件：1

科室（18 病区）（全部）

脑病科 肺病科 脾胃病科 肾病科 风湿病科 心内科 针灸科

普外科 泌尿外科 骨伤科 肛肠科 肿瘤科 骨伤 2 科 妇产科

肺病 2 科 月华分院 西门分院 东岭分院

护理方案实施例数

方案名称 总例数

1 眩晕 907

2 胸痹心痛 517

3 消渴病 496

4 中风急性期 445

5 胃脘痛 393

6 肺胀 307

7 混合痔 239

9 心衰病 243

10 咳嗽 216

11 腹痛（不完全性肠梗阻） 166

12 混合痔 139

13 缺血性中风（恢复期） 173

14 肺胀 148

15 风温肺热 141

16 肾水 101

17 腰椎间盘突出 90

18 肠息肉 90

19 喘病 83

20 肛瘘 81

21 石淋 50

22 缺血性中风 48

23 肺癌 64

24 消渴病肾病 61

25 乳腺癌 41

26 胰瘅（急性胰腺炎） 39

27 肛痈 38

28 桡骨下端骨折 30

29 狐疝病 29

30 肠痈 29

31 中风恢复期 36

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

眩晕

消渴病

胃脘痛

混合痔

咳嗽

混合痔

肺胀

肾水

肠息肉

肛瘘

缺血性中风

消渴病肾病

胰瘅（急性胰腺炎）

桡骨下端骨折

肠痈

呕吐

结直肠癌

哮病

膝痹病

项痹病

胫腓骨骨折

急淋

骨痹（骨关节病）

丹毒

面瘫病

中医护理方案实施种类及例数

系列1 系列2 系列3 系列4

32 呕吐 25

33 热淋 24

34 结直肠癌 26

35 尪痹 22

36 哮病 20

37 股骨颈骨折 15

38 膝痹病 13

39 紫癫疯 8

40 项痹病 9

41 臁疮 10

42 胫腓骨骨折 7

43 吐酸病 3

44 急淋 2

45 蛇串疮 2

46 骨痹（骨关节病） 1

47 骨蚀（成骨坏死） 1

48 丹毒 3

49 胆胀 2

50 面瘫病 2

51 消渴病痹病 3

科室（病区、门诊）（全部）

序号 项目名称 实施人次 脑病科 肺病科 脾胃病

1 穴位贴敷治疗 89577 普外科 泌尿外科 骨伤科

2 中药热奄包治疗 32991 肺病 2 科 月华分院 西门分

3 中药膏摩 27104

全院开展项目 28 项，穴位贴敷、

涂擦、手法推拿、中药蒸汽浴 3 项

4 直接灸 23560

5 耳穴压丸治疗 16709

6 手指点穴 13880

7 中药局部熏洗治疗 3888

8 艾条灸治疗 7155

9 普通拔罐治疗 7133

10 穴位放血治疗 4668

11 刮痧治疗 4284

12 中药会护 3389

13 小儿推拿 3187

14 贴敷治疗 2681

15 皮内针 2481

16 保留灌肠（中药） 2415

科 肾病科 风湿

病科 心内科 针灸

科

科 肛肠科 肿瘤科 骨伤 2 科

妇产

科

分院 东岭分

院

门诊 ICU

中药热奄包、中药膏摩、直接灸、耳穴压丸、手指点穴应用最好，中药

项技术未达 200 例/年，需分析原因。

17 水罐疗法 2089

18 走罐治疗 1787

19 中药封包治疗 1261

20 温灸器灸法 961

21

穴位贴敷（冬病夏

治） 868

22 乳腺按摩 812

23 温灸刮痧 695

24 中药熏治 638

25 中药塌渍治疗 238

26 中药涂擦 147

27 基本手法推拿治疗 120

28 中药蒸汽浴治疗

5

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

90000

100000

实施项目例次

2022 年科室中医护理汇总

年份 科室

技术项目

数

总例数 年服务人次 总费用

护理方

案个数

例数

2022 脑病科 9 7627 6911 137938 4 825

2022 肺病科 12 12789 1824 310538 3 775

2022 脾胃病科 10 11392 11392 255627 11 755

2022 肾病科 16 17811 17811 517257 3 571

2022 风湿病科 10 13206 1762 349957 3 316

2022 肺病 2 6 752 752 13766 3 19

2022 心内科 8 10447 1478 204400 3 1062

2022 针灸科 8 1048 11101 213754 3 516

2022 普外科 10 986 986 110034 3 179

2022 泌尿外科 7 3926 3926 153789 3 138

2022 骨伤科 8 7987 7987 197521 8 82

2022 肛肠科 10 15487 1925 315254 3 245

2022 妇产科 7 2680 3064 43373 3 164

2022 肿瘤科 6 3683 786 102729 3 155

2022 骨 2 科 5 3397 3397 56446 4 189

2022 西门分院 10 14685 14685 309724 3 80

2022 月华分院 8 8978 8978 209716 3 170

2022 普通门诊 12 33627 33627 682686 ／ ／

2022 护理门诊 13 20395 6553 832732 ／ ／

合计 19 28 254723 138945 5017241 51 5610

北京中医药大学房山医院

2021 年中医护理质量评价总结

时间：2021 年 12 月

主要评价

项目 1、中医护理方案

2、中医护理技术

一、中医护理方案：

1、2021 年中医护理方案开展 47 项，4639 例，前 6 项是眩晕病、消渴病、胸痹心痛、中风

急性期、胃脘痛、肺胀；对病区各个科室实施的中医护理方案名称及其对应的实施例数、进行

统计分析，科室护士长已经提交年度分析报告，电子文档压缩包储存归档，数据分析图表见以

附件 1。心内科、肺病科落实较好。

2、中医护理方案存在的问题：

本年度依旧因新冠肺炎疫情防控等因素的影响，医院上半年住院患者收治明显下降，受到

影响较大的科室是综合科、呼吸科、妇科，其中妇科因阳性患者科室 2 次封闭管理。科室护士

支援门诊预检，急诊，全院护理外派进行疫苗注射、核酸采集任务依旧较为频繁，科但是科室

中医护理方案实施均≥3 项，此项合格。

3、护理部进行中医护理方案整体培训，科室根据本科室情况进行优化共 20 项，制定方案

15 项，临床试用后积极推广，每季度做好总结分析。

二、中医护理技术

1、中医护理操作合格率 100%，病房科室未发生因为中医护理技术实施导致的不良事件，

护理部严格把控操作培训及技术申报，2021 年中医适宜技术开展 30 项，356386 例次，前 6 项

是：中药膏摩、穴位贴敷治疗、艾条灸治疗、皮内针治疗、中药热庵包治疗、水罐治疗，对病

区各个科室开展的中医适宜技术项目名称及其对应的实施例数、服务人次、总费用情况进行统

计分析，数据分析图见以附件 2，科室开展项目≥4 项，内科系统开展较好。

2、2021 年 7 月开设护理门诊，专人负责，护理部制定并完善工作流程、规章制度、开设

项目 13 项，严格出诊人员的准入管理，经培训考核合格后上岗，严格质量管理、绩效管理，加

强宣传，开诊以来未出现不良事件。护理部在患者满意度调研中，1 位患者提出候诊时间稍长，

给予解释并及时调整出诊人员安排，保证有序接诊。

3、护理部针对 2021 年中医护理技术、护理方案的实施与 2020 年数据进行了同比，护理

部，协助科室进行数据分析，大部分科室项目开展、实施均有增长。护理门诊的开设提升了大

部分科室中医护理技术在门诊的延伸服务。

三、存在问题原因分析

1、普外科、骨伤科、泌尿外科等外科系统科室因中医专业医生不足，对开展中医护理技术

认识不够、积极性不高的问题，护理与医务处开展整体沟通，协助个别科室护士长进行沟通管

理；

2、因护理门诊出诊人员流动出诊，存在技术实施不能完全达到同质化。

四、改进措施

1、加强医护沟通，采取医护共同查房，了解患者病情，部分科室新技术项目开展前，邀

请医生参与讨论，技术体验，（例如泌尿外科开展水罐、中药膏摩）主管护士与患者主管医生

沟通，使中医护理技术落实到位；

2、科室加强与医保、物价办沟通，了解中医适宜技术项目内涵，优化科室适宜技术；

3、护理部加强对护理门诊出诊人员的“中医基础知识与技能”培训，夯实培训的措施，

培养中医专科护；

五、问题改进效果

1、外科系统中医护理技术有序规范开展，实施例数、服务人次持续上升。

2、护理门诊工作有序开展，得到患者的一致好评，收到表扬信和锦旗

护 理 部

2021 年 12 月 21 日

附件

1

：

方案名称 例数

1 眩晕病 1150 2 消渴病 687 3 胸痹心痛 585 4 中风急性期 480 5 胃脘痛 398 6 肺胀 320 7 喘病 228 8 大肠息肉 128 9 尪痹 163

10 混合痔 182

11 消渴病肾病 146 12 乳腺癌 96 13 消渴病痹病 115 14 慢性肾衰 146 15 肛痈 77 16 肛瘘 50 17 腰椎间盘突出 84 18 胆胀 42

19 心衰病 188 20 结直肠癌 66

21 哮病 17 22 项痹病 14 23 消渴病肾病 23 24 膝痹病 24 25 缺血性中风 46 26 呕吐 33 27 紫癫疯 15 28 石淋 24

29 咳嗽 71 30 痔病 12 31 缺血性中风（恢复期） 38

32 风温肺热 45 33 肺胀 57 34 胰瘅（急性胰腺炎） 12 35 腹痛（不完全性肠梗阻） 52 36 癥瘕 9 37 桡骨下端骨折 9 38 股骨颈骨折 8

39 中风恢复期 144 40 胫腓骨骨折 6

4

1 消渴病痹病

5

4

2 蛇串疮

5

4

3 骨痹（骨关节病）

3

4

4 胃癌

2

4

5 吐酸病

8

4

6 肾风（局）

2

0

20

40

60

80

100

120

140

160

方案名称

称与总例数

附件 2

科室（病区、门诊）（全部）

脑病科 肺病科 脾胃病科 肾病科 风湿病科 心内科 针灸科

普外科 泌尿外科 骨伤科 肛肠科 肿瘤科 骨伤 2 科 妇产科

肺病 2 科 月华分院 西门分院 东岭分院 门诊 ICU

2021 中医技术汇总

序号 项目名称 实施人次

1 穴位贴敷治疗 101477

2 中药热奄包治疗 38711

3 中药膏摩 26592

4 直接灸 39896

5 耳穴压丸治疗 19274

6 手指点穴 23629

7 中药局部熏洗治疗 3888

8 皮内针 8345

9 艾条灸治疗 7155

10 普通拔罐治疗 7133

11 穴位放血治疗 4668

12 刮痧治疗 4284

13 中药会护 3389

14 小儿推拿 3187

15 贴敷治疗 2681

16 保留灌肠（中药） 2415

17 水罐疗法 2089

18 走罐治疗 1787

19 中药封包治疗 1261

20 温灸器灸法 961

21 穴位贴敷（冬病夏治） 868

22 乳腺按摩 812

23 温灸刮痧 695

24 中药湿热敷 682

25 雷火灸 666

26 中药熏治 638

27 中药塌渍治疗 238

28 中药涂擦 147

29 基本手法推拿治疗 120

30 中药蒸汽浴治疗

5

2021 年科室中医护理数据汇总

年份 科室

技术项

目数

年服务

人次

总例数 总费用

护理方

案个数

例数

2021 肺病科 13 3951 27776 1572245 3 827

2021 风湿科 10 26722 2899 522832 3 410

2021 肛肠科 9 2296 18335 489119 3 302

2021 骨伤科 8 10208 10208 228891 8 81

2021 肛肠科 8 1625 12071 243483 3 244

2021 泌尿外科 5 2119 2119 49944 3 56

2021 脑病科 9 26463 23344 673290 4 1018

2021 脾胃 10 18577 18577 434990 9 796

2021 骨 2 4 4099 4099 74331 3 166

2021 普外 10 1463 1463 201963 5 69

2021 肾病 10 6685 6695 454010 3 305

2021 西门分院 10 15823 15823 263164 3 247

2021

心血管病

科

8 2849 21394 463701 3 1192

2021 月华分院 8 13095 13095 285342 3 198

2021 肿瘤科 7 1826 10839 287480 3 201

2021 ICU 4 816 753 29078 0 0

2021 肺病 2 科 13 3538 23117 620075 3 382

2021 妇科 7 3948 4797 71402.6 3 220

2021 东岭分院 5 5411 5411 95615 3 270

2021 针灸 6 2797 446 57245 3 230

2021

中医护理

门诊

13 14976 3454 539691 0 0

2021 普通门诊 17 14976 3454 539691 0 0

合计

30 184263 230169 8197582.6 51 4639

北京中医药大学房山医院

2020 年中医护理质量评价总结

时间：2020 年 12 月

主要评价

项目

1、中医护理方案

2、中医护理技术

一、中医护理方案：

1、2020 年中医护理方案开展 28 项，5878 例，前 6 项：胸痹心痛、消渴病、胃脘痛、眩晕、肺

胀、中风急性期；部分病种未收集到病例。各个科室实施的中医护理方案名称及其对应的实施例

数、进行统计分析，科室护士长已经提交年度分析报告，数据分析图表见以附件 1。

2、中医护理方案存在的问题：

因新冠肺炎疫情防控等因素的影响，医院住院患者收治明显下降，综合科、肾病内分泌二

区、骨伤科一区、骨伤科二区、针灸科、妇科、均出现相继关科。支援门诊预检，急诊，全院

护理外派进行疫苗注射、核酸采集任务较为频繁，但是科室中医护理方案实施均≥3 项，此项合

格。

3、护理部进行中医护理方案整体培训，科室根据本科室情况进行优化适宜技术及评价表

格。

二、中医护理技术

1、中医护理操作合格率 100%，科室未发生因为中医护理技术实施导致的不良事件，护理

部严格把控操作培训及技术申报，2020 年各科室开展中医适宜技术项目共 32 项，实施数量前 6

项：穴位贴敷、中药热奄包、中药膏摩、直接灸、耳穴压丸、手指点穴治疗。. 中药熏治、手法

推拿、中药湿敷、温灸刮痧、储药罐、雷火灸、耳尖放血等 6 项技术未达 200 例/年，需分析原

因并进行项目优化。对各个科室开展的中医适宜技术项目名称及其对应的实施例数、服务人次

情况进行统计分析，数据分析图见以附件 2。

2、护理部对患者满意度调研中，未因为护士中医护理技术产生投诉和意见。

三、存在问题原因分析

1、个别医生对开展中医护理技术认识不够、积极性不高（医嘱开的少）；

2、护士年轻化、临床经验少：大多数年轻护士工作经验缺乏，只注重工作效率，不注重工

作质量（中医特色健康宣教不扎实），工作缺乏责任心和慎独精神。

3、大部分科室仅本科室优势病种入组，非科室优势病种关注度不足，健康宣教有待提升。

四、改进措施

1、加强医护沟通，采取医护共同查房，了解患者病情，科室新技术项目开展前，邀请医

生参与讨论，技术体验，护士长加强与科主任、主管医生沟通，使中医护理技术落实到位；

2、加强护理人员的“中医基础知识”培训，科室每月 1 项中医内容，夯实培训的措施，

提升培训效果

3、重点加强患者的中医特色健康宣教工作，并结合中医护理方案严格落实、体现中医辨

证施护；鼓励科室制定本科特色的健康教育手册，做好中医养生保健护理常识宣传。

五、问题改进效果

1、护理部协助科室开展新技术新项目的培训，资源共享，科室护士长之间相互借鉴，护士

长会鼓励表扬进步科室，各科均能积极推进中医特色护理健康教育与技术操作的临床开展，继

续努力，保证中医护理工作的有序开展；

2、中医护理质量指标，列入季度优质护理质控检查中，各科中医护理方案的病历资料登

记及汇总不齐全的科室及时提醒，护理部协助科室完善科室护理质控管理，加强一级质控管

理。

3、各病区制定完善中医特色健康教育手册并在临床应用。

护 理 部

2020 年 12 月 30 日

附件

1

：

序号 方案名称 求和总例数 1 胸痹心痛 541 2 消渴病 536 3 胃脘痛 335 4 眩晕 352 5 肺胀 320 6 中风急性期 279 7 混合痔 27 8 心衰病 122 9 混合痔 139

10 腰椎间盘突出 36

11 喘病 109

12 肛瘘 26

13 肺癌 56

14 消渴病肾病 43

15 肛痈 38

16 肠痈 43

17 中风恢复期 36

18 热淋 24

19 尪痹 20

20 膝痹病

7

21 项痹病

2

22 吐酸病

3

23 蛇串疮 16

24 丹毒

4

25 胆胀 71

26 消渴病痹病

3

27 吐酸病 10

28 痔病 115

合计 5878

0

100

200

300

400

500

600

方案种类及

系列1 系列2

及实施例数

2 系列3 系列4