序言为深入贯彻习近平总书记关于民生工作的系列重要指示，充分发挥社会工作在基本民生保障、基层社会治理、基本社会服务等方面的积极作用，进一步落实省市推进兜底民生服务社会工作双百工程的决策和部署，佛山市南海区根据《关于实施“广东兜底民生服务社会工作双百工程”的通知》（粤民发〔2020〕142 号）、《关于印发“广东兜底民生服务社会工作双百工程”实施方案的通知》（粤民发〔2021〕3号）、《关于实施“佛山市兜底民生服务社会工作双百工程”的通知》（佛民办〔2021〕17 号）的工作要求，充分结合我区的实际情况，建立具有南海区特色的兜底民生服务体系，为我区的困难群众和特殊群体提供多元化、专业化、个性化的服务，积极为群众解决实际困难，切实打通为民服务的“最后一米”。

2022 年，南海区按照省的统一部署要求稳步推进各项工作，已全面落实建设服务站点、组建服务队伍、健全管理机制、规范站点工作、明确服务内容、强化业务督导、加强专业培训、健全薪酬体系等重点任务，如期实现全区社工站（点）100%覆盖、困难群众和特殊群体社会工作服务100%覆盖，各镇（街道）“双百”社工扎根社区，掌握服务对象基本情况及服务需求，为服务对象建档、立卡、造册，做到“一户一档”、“一人一案”；统筹提供专业服务，链接和协助有关部门落实相应的政策保障，纾解服务对象的负面情绪，促进服

务对象于家庭的良性互动，修复服务对象弱化的社会功能；同时推动“五社联动”，助力建设人人有责、人人尽责、人人享有的社会治理共同体。

为进一步做好南海区“双百工程”社会工作服务站的经验梳理，宣传推广南海区各镇（街道）社会工作服务站的优秀典型案例、特色服务和经验成效，提升“双百工程”社会知晓度，南海区民政局于 2023 年度开启“佛山市南海区兜底民生服务社会工作双百工程”优秀案例征集活动。经过案例征集、案例初审、评审合议等程序，评选出16 篇优秀案例，汇编成《2022 年南海区兜底民生服务社会工作双百工程案例集》。

感谢积极参与此次优秀案例征集工作的“双百”社工，以及为本次优秀案例工作提供支持和知道的各位领导、专家和督导，期望本次案例集能够为推动南海区“双百工程”高质量发展，夯实南海特色兜底民生服务体系提供经验借鉴。南海区“双百工程”将继续立足镇（街道）、深入村（居），切实增强人民群众的获得感、幸福感和安全感，为保障和改善民生、加强和创新社会治理、推进国家治理体系和治理能力现代化提供重要基础支撑。

目 录

多方联动发挥政策效力——社会支持理论介入患癌残疾妇女的服务案例......1

危机介入模式下“双百”社工介入困境孤儿家庭帮扶个案..................9

“双百”社工多方联动解老人晚年之忧.................................17

驱散阴霾，助力困境家庭重拾阳光.....................................21

“五社联动”聚合力，精准帮扶度难关.................................26

“小改造”构筑“大幸福”——居家适老化改造案例.....................32

个案管理推动“助残就业”服务.......................................36

提升低保家庭参与能力，助力社区微治理——丹灶镇“阳光田园”公益循环机制

探索...............................................................44

积极运用惠民政策，帮扶困难家庭申请低保.............................51

架起爱的桥梁，为对象就业“搭桥铺路”...............................56

同路人志愿者队伍培育路径探索.......................................61

任务中心模式下“双百”社工介入低保家庭救助的服务案例...............65

“121”双向沟通机制在社工站建设中的实践与作用......................71

一封亲笔感谢信背后的温情——佛山市里水镇“双百”社工助力服务对象走出阴

霾.................................................................75

与爱同行，安乐养老.................................................80

佛山市里水镇“双百”社工发挥专业优势，助力失智少年重返校园 .....86

第 1 页

多方联动发挥政策效力

——社会支持理论介入患癌残疾妇女的服务案例

桂城街道社工站 陈冬英

一、案例背景

（一）案主基本信息

姓名：冰姨（化名） 性别：女 年龄： 66 岁

（二）个人情况

案主冰姨 2017 年乳腺癌发病，多次手术后出现骨溶性骨转移，已无

法手术，只能靠药物医治。因癌症导致肢体二级残疾，长期卧床。现在冰

姨需要定期住院做化疗，每期治疗开销花费较大，治疗 3 年多的时间，基

本耗尽家里积蓄。冰姨因长期的治疗及需卧床，导致生活态度逐渐低落，

认为事事依赖家人，感觉自己拖累了家庭，有时失去继续治疗的动力，出

现放弃治疗的想法。

（三）家庭情况

案主冰姨已婚，育有两个女儿。丈夫 67 岁，身体瘦弱，负责日常三

餐的照料。冰姨大女儿已婚已育，周末回来探望母亲。照顾母亲的担子基

本就落在小女儿身上，小女儿考虑父亲身体情况，便辞去稳定的工作，白

天悉心照顾母亲，晚上做散工。小女儿表示待案主身体有好转后，再尝试

找稳定的工作。一家人一直支持并相信冰姨病情会有好转的，希望冰姨继

续坚持治疗。

二、案例分析

（一）理论分析

社会支持网络指的是一组个人之间的接触，通过这些接触，个人得以

维持社会身份并且获得情绪支持、物质援助和服务、信息与新的社会接触。

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依据社会支持理论的观点，一个人所拥有的社会支持网络越强大，就能够

越好地应对各种来自环境的挑战。社会支持是指环境为弱势群体提供资源

和帮助，使弱势群体摆脱困境，实现良好的社会适应。社会支持包括正式

支持和非正式支持。正式支持指政府、正式组织的制度性支持，非正式支

持指家庭、亲戚、朋友、邻里和非正式组织提供的支持。

案主目前正式支持网络较弱，仅有残疾人两项补贴、日常住院大病医

保报销及社工的支持。非正式支持网络仅有家庭支持，案主患病后日常的

照顾及住院，基本由小女儿负责；因疫情因素，亲友很少探望，邻里也较

少来往。

因此，“双百”社工整合资源补充和拓展支持网络，帮助服务对象更

好地积极面对生活，帮助服务对象家庭提高应对能力，增强服务对象的家

庭支持。

图 1 办理政策救助案主社会支持网络

（二）需求分析

根据社会支持网络理论，“双百”社工通过与案主本人和及其家属的

接触与沟通，分析案主现时的需求情况：

1．拓展正式支持网络，缓解家庭经济困难

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案主的主要家庭收入源于夫妻俩的退休金，大女儿工资不高且要兼顾

自己家庭，小女儿从案主患病后就辞职了，打散工无稳定收入。因案主的

病需长期治疗，且必须用医院指定药，需自付且无法医保报销，案主曾尝

试申请大病救助基金，但因自付费用不纳入报销范围，故无法达到申请费

用的额度要求。其次案主也尝试申请佛医保理赔，保险公司表示他们治疗

药物不符合报销范畴，拒绝理赔申请，现时案主家庭经济面临困难。对于

案主的正式支持资源不足，“双百”社工需要进一步与相关资源部门了解

具体情况，争取发挥正式资源的效用。

2．促进家庭沟通，分担照顾压力

案主患病至今，小女儿将照顾母亲职责揽在身上，大小事都自己亲力

亲为。社工了解到案主丈夫虽然体弱但有一定照顾案主的能力，大女儿虽

然已婚，但嫁的不算很远，周末休息时可以分担照顾压力。案主家庭沟通

不足，家庭照顾分工存在优化的需求。“双百”社工需要进一步促进案主

家庭相互沟通，在照顾案主方面与做好合理分工。

3．增加案主与外界接触，提升案主生活信心

案主患癌 3 年多时间，除了看医生，其余时间基本都在家里，活动范

围基本局限在房间里。其小女儿向社工反馈，案主有时会认为自己患病导

致家人辛苦劳累，有时还会一个人在床上里哭泣，情绪低落，甚至不想继

续治疗。案主出现负面情绪，社会交往缺失，丧失面对生活的信心，“双

百”社工协助案主扩展人际圈子，增强社会交往，引导积极向上的人生价

值观，重树生活的信心。

三、服务目标

（一）总目标

拓展和完善案主的支持网络，实现社工、社区、社会组织、志愿者多

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方联动，帮助服务对象提升应对生活困境的能力；同时拓展正式社会支持

网络，为案主提供帮助，以满足案主当前比较紧迫的需求。

（二）具体目标

(1) 通过入户探访等方式，拉近与案主的距离，建立与服务对象的

服务关系。

(2) 拓展案主的正式支持网络支持，协助案主申请相关救助政策，

缓解案主的家庭经济困难，保障案主医疗费用的支持。

(3) 促进服务对象的家庭沟通，提高家属的照顾技能，协助案主家

庭优化家庭照顾分工。

(4) 增强案主的非正式社会支持网络，调动邻里、志愿者的联动，

促进对案主的关爱及帮扶，提升案主面对生活的信心。

四、服务介入过程

（一）了解情况，建立关系，微心愿支持，巩固服务

初次接触时，社工协助案主办理残疾证，并主动介绍自己“双百”社

工角色，与其小女儿详细了解案主情况后，相互添加微信，并告知以后有

需要帮助的可以直接联系社工。通过恒常的沟通了解，社工初步掌握了案

主一家的基本情况。随后，“双百”社工开展家访进一步了解到对象身体

及需求情况，于是向案主介绍双百微心愿项目，了解到案主希望要一台风

扇及一个风筒。“双百”社工很快链接到微心愿资源，为案主实现愿望。

“双百”社工积极主动帮助案主，关心案主的生活需求，使案主感受到被

关注及关爱，这促进案主一家对“双百”社工的肯定及信任，表示愿意接

受“双百”社工的服务，为后续服务的开展奠定了基础。

（二）多方联动，发挥正式社会支持网络作用，缓解案主目前经

济压力

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“双百”社工了解到目前案主的社会支持网络相对薄弱，需要联动政

府的支持以协助对象缓解家庭经济压力。在社区居委的支持下，“双百”

社工协助案主办理好残疾证，落实了案主的残疾补贴；继而联同社区民政

人员入户走访，让社区了解案主家庭实际情况，促进了社区民政政策的帮

扶。“双百”社工了解案主购买佛医保的理赔受拒情况后，积极联动资源，

寻找解决办法。“双百”社工知悉到区医保局代表等人员开展走访社区工

作，及时向医保局代表代表、区人大代表等人员反馈案主相关情况，并协

同开展入户探访工作。探访中，医保局代表为案主解答关于医疗保障方面

问题，同时为案主药费报销提出相关建议。针对佛医保理赔问题，医保代

表积极介入，联系保险公司协调案主了解报销理赔情况。

此外，“双百”社工积极向桂城慈善会了解案主前期申请大病救助不

成功的原因，因自费药品发票无法申请报销，导致报销总额度没达到要求

故无法申请救助。“双百”社工主动与桂城慈善会保持密切沟通，为服务

对象争取最大的权益。经过不懈的努力，“双百”社工获知自桂城慈善会

换届后自费药若属于医院指定用药，可以纳入大病救助范围。“双百”社

工第一时间协助案主申请救助，最终成功协助案主完成大病救助的申请，

获得 4 万多救助基金。同时，“双百”社工为案主理顺下期大病救助基金

的申请流程。

（三）积极与案主小女儿沟通，协调照顾压力

“双百”社工积极与案主两个女儿沟通日常情况，了解到案主小女儿

因为案主情况主动辞职，担起照顾母亲主责。社工主动倾听案主小女儿的

倾述，感受她在照顾母亲有时也比较辛苦，比较劳累。同时协助她分析家

庭照顾分配的问题，并协助其进行家庭分工和家庭讨论，促进他们一家照

顾分工的优化，并且引导其规划自身的职业。

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（四）传递关爱，鼓励案主多接触外界，重拾生活信心

案主患上癌症后，经历多次手术及化疗，这对案主的身心影响较大。

因为案主无法行走，事事都要依赖家人，令案主感觉自己没用，常认为自

己拖累了孩子，情绪比较低落，感慨自己的遭遇独自落泪。社工联同民政

工作人员开展走访慰问，积极主动关心案主近况，安抚案主的情绪，通过

聊天说笑慢慢疏导案主的情绪，鼓励案主主动与外界接触，主动引导她回

想一些开心的事情。通过微心愿行动、节日联同党员志愿者慰问行动，一

方面传递政府对案主的关心，一方面让案主感受到外界对她关怀。案主开

始不想与社工沟通，但经过社工的努力，案主慢慢变得会与社工聊家常，

有时与社工感慨自己遭遇，有时也会与社工说说笑，讲往事等。现在案主

女儿表示案主精神状态相对积极乐观。

五、服务成效

（一）目标达成情况

“双百”社工在整个个案的服务中，一方面联动社区居委，落实了案

主的民政政策帮扶；另一方面链接圆梦资源，满足对象生活需求，加深与

案主的服务及信任关系。“双百”社工一步步落实了案主的大病救助基金

申请，缓解对象的家庭经济压力。“双百”社工通过联动社区工作人员、

志愿者等，开展走访及节日慰问，疏导案主情绪，促进案主接触外界，让

案主重拾生活的信心。

（二）成效评估

1．多方联动有效地发挥社会支持网络的力量

“双百”社工前期联动社区民政关注案主情况，落实相关民政政策帮

扶；接着联动区医保局代表、社区两委干部等协助案主了解医保理赔问题；

然后紧密联系慈善会工作人员，第一时间为案主申请大病救助基金。通过

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多方联动促进社会正式网络的支持，缓解案主家庭经济压力。

2．发挥社工倾听者、引导者、支持者等的角色作用，促进案主及其

家庭走出困境

“双百”社工通过与案主一家紧密沟通，协助其分析家庭一些问题，

促进案主一家照顾分工。“双百”社工一方面联动资源，完成案主微心愿，

让案主感受社工的支持；另一方面，联同社区及志愿者开展探访慰问，让

案主感受政府及社会的关爱，促进案主提升存在感。此外，“双百”社工

积极引导案主走出低落情绪，鼓励案主重拾生活的信心。

六、专业反思

（一）建立良好服务关系，获得对象认可及信任

“双百”社工了解案主情况，主动积极了解案主情况，倾听案主一家

的声音，入户了解案主的需求，链接资源开展帮扶工作。针对案主遇到问

题，“双百”社工主动寻求有关资源协助案主解决面临的困境，多方面考

虑案主需求情况，以实际行动为案主寻求有效帮助。当案主遇到对象问题

或困难的时候，会主动与“双百”社工沟通，这是对“双百”社工工作的

一种认同及信任。

（二）积极联动多方资源，搭建社会正式支持网络，强化帮扶力

度

“双百”社工在社区一线服务工作中，了解民政相关政策，并有效落

实到兜底帮扶工作中。而在对案主的服务中，通过链接桂城慈善会、佛山

市双百圆梦行动项目、区医保、社区居委、党员志愿者等多方资源，践行

了以社区为平台、社会组织为载体、社会工作者为支撑、社区志愿者为依

托、社会慈善资源为助推的机制，增强案主的社会支持网络，缓解案主面

临的困难。

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危机介入模式下“双百”社工介入困境孤儿家

庭帮扶个案

桂城街道社工站 李婉欣

一、案例背景

小张（化名），女，14 岁，是一名即将面临中考的初三学生，性格开

朗。案主有一名年仅 4 岁的弟弟，就读幼儿园，活泼好动。

2020 年案主父亲因病离世，案主母亲母兼父职照顾案主及弟弟，与

姐弟形成了依赖的紧密关系。2022 年 5 月案主母亲突然离世，母亲突发

过世让案主深受打击，继而让两姐弟成为孤儿。案主在经历变故后情绪也

变得低落，被动，产生自卑感，对日后生活产生迷茫及焦虑。

案主母亲所在工作单位的医务社工得知情况后马上对案主和家人开

展紧急哀伤辅导，并转介至桂城街道“双百”社工，为案主及其家庭提供

兜底服务。“双百”社工随即联动医务社工入户，了解具体情况，并评估

其需求。

图 1 案主的生态系统图

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页

（一）家庭情况

案主的父系亲属均在广西定居，姑妈在案主母亲去世后暂到佛山照顾

案主及其弟弟。

案主小张现以母系家属照顾为主。外婆 69 岁，行动缓慢，身心衰退，

案主父亲离世后外婆到佛山照顾案主及其弟弟。外公与大舅舅在外省生活；

小姨因需照顾家庭，分身乏术；小舅舅因工作原因未能及时给予帮助。

（二）经济情况

案主母亲离世后，家庭无收入，外公外婆无退休金，案主及其弟弟还

是学生，家中剩余财产不多。现时小张母亲殡葬费及案主、其弟弟生活费

等均是由亲戚集凑而来，生活难以为继。

（三）社会支持情况

案主母亲生前工作单位的医务社工、社区居委、“双百”社工等外部

正式资源对案主支持较充足，案主作为一名学生，有学校、朋辈的支持，

但亲戚家属的内部非正式资源对案主支持较弱。

二、案例分析

（一）理论支持

1．危机介入模式

危机介入模式是针对服务对象迷茫、无助、失去希望的状态，通过对

不同服务介入技巧（及时处理、限定目标、输入希望、提供支持、恢复自

尊、培养自主能力）的综合运用，使服务对象在有限的时间内快速、有效

地摆脱危机影响。

2．社会支持理论

社会支持是指环境为弱势群体提供资源和帮助，使弱势群体摆脱困境，

实现良好的社会适应。社会支持包括正式支持和非正式支持。一个人拥有

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页

的社会支持网络越强大，越能应对生活中的困境和和挑战。

（二）介入分析

问题分析 需求 介入分析

案主在短时间经历两次至亲离

世的重大变故后情绪低落，产

生自卑感，缺乏安全感，同时

陷入了自我封闭时期，产生成

长危机及情境危机，需要进行

哀伤辅导。

案主小

张有情

绪疏导

的需求

“双百”社工运用危机介入模式

中“及时处理”的技巧，联动医

务社工，及时安抚案主哀伤情

绪，积极引导、协同其应对负面

情绪的处理。

父母离世导致角色缺位、家庭

功能缺失，且案主是一名未成

年人，对社会生活等缺乏正确

认知，容易出现认知错误。现

时家庭中未有明确监护人及家

庭成员对两名未成年人的照顾

分工，案主及其弟弟缺乏家庭

监护及照顾的成长陪伴。

案主小

张有家

庭照顾

的需求

“双百”社工结合危机介入模式

中“限定目标”、“恢复自尊”

的技巧，协助案主家庭厘清目前

迫切问题：确认家庭照顾者及家

庭角色分工，逐渐形成紧密的家

庭关系，获得家庭的支持和关

怀，恢复自尊。

家庭劳动力缺失，案主的基本

生活没有经济保障，亲属对社

会救助政策及申请流程不了

解，对经济、教育、医疗等问

题焦头烂额，面临多方困境。

案主小

张有生

活保障

的 需

求。

“双百”社工在社会支持理论指

导下，结合危机介入模式中“提

供支持”的技巧为案主搭建社会

支持网络，整合镇街、法律援助、

社区、医务社工等多方支持获得

政策救助等的生活保障。

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页

三、服务目标及策略

（一）服务目标

1．总目标

在服务过程中，案主能度过情境危机的哀伤期，获得家庭照顾和关怀，

搭建社会支持网络获得社会支持，令案主恢复至正常生活。

2．分目标

(1) 给予服务对象关怀与陪伴，与服务对象建立良好关系，提供哀

伤辅导；

(2) 联系亲属，促进案主与亲属沟通，确定家庭监护人，帮助其获

得家庭支持，提升案主的安全感；

(3) 链接社会资源并协助案主申请散居孤儿认定等政策，提供物资

和服务等方面的综合救助，获得生活保障。

（二）服务策略

通过危机介入模式指导及社会支持网络的搭建，根据案主实际情况提

供哀伤辅导、家庭支持，链接政策等服务，实现社工、社区、慈善会、企

业等多方联动，帮助案主应对危机和困境。

四、服务过程

（一）危机介入，哀伤辅导

1．了解案主想法，建立关系，初步评估案主安全

社工接案后，向医务社工、社区了解案主目前对母亲离世存在哀伤反

应，同时案主处于初中升高中的人生重要阶段中，丧亲之痛令案主深受打

击。“双百”社工联动医务社工入户，了解到案主存在非理性思想，处于

哀伤辅导中“讨价还价”期，案主表述：“让妈妈快乐的途径现在只有中

考取得好成绩。”社工陪伴、引导案主认知丧痛的现实，让案主明白每个

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页

人都会经历坎坷和磨难，她的悲伤是允许且被看见的。

2．联系亲属，提供平台帮助宣泄情绪

与张家初次接触，便感觉到家庭散发着悲观负面气氛，对离世事实深

感不解，也为案主深感痛心。经过“双百”社工多次入户，她们逐渐对社

工敞开心扉，把心底情绪和想法完全表达出来，在她们情绪频临崩溃阶段，

社工积极开展危机介入，通过倾听、支持、陪伴和引导其进行情绪宣泄。

待情绪稳定后，重新梳理生活，鼓励其把焦点放在未来生活上。

“双百”社工从张家人中关注和评估到小张的哀伤情绪，引导和鼓励

亲属给予案主关心与支持，并让亲属联系学校对其特别关注，帮助服务对

象更好地适应新的生活。

（二）商榷家庭照顾者，获得家庭支持

“双百”社工引导张家人召开家庭会议，充分了解小张和现在照顾者

们的想法，商榷监护人及主要照顾者。

在家庭会议中，社工与张家人厘清家庭目前遭遇困难及盘点现有的家

庭资源，理顺后续办理救助和遗产继承的优先顺序。其中，提到监护人一

般只有一位，但姑妈和外婆均表示有意愿担任监护人，在抉择过程中，社

工引导家庭内部权衡两位家属承担监护人对案主健康成长的利弊。社工也

提醒家属应以小张的意愿为重，令小张感受到家人的尊重和与家人共渡危

机的参与感和安全感。伴随家庭会议的召开，家庭现有成员表达各自想法，

家庭内部更加有凝聚力，日后更有底气面对家庭新危机。

（三）多方联动，搭建社会支持网络

“双百”社工链接街道办事处、社区、法律、爱心企业、慈善会等资

源，联动机构社工、志愿者等共同协助案主解决生活保障问题。

1．法律援助

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页

“双百”社工链接法律援助律师，律师就未成年人监护人判定问题答

疑解惑。待确定监护人后，“双百”社工陪同家属到法院提交监护人申请

资料，也向法院表示希望能加快进度。不久，张家人获得了外婆成为两姐

弟监护人的判决书。

2． 政策救助

“双百”社工将民生政策与张家情况进行适配，初步评断符合散居孤

儿认定及生活费、丧葬补助金申请条件。社工向他们宣讲政策内容，协助

办理救助申请。不久后，以上政策均成功办理，获得了相应政策补贴，基

本生活得以保障。

3．多方支持

“双百”社工充分整合资源，链接党委、民政等职能部门，为小张提

供支持。

在政策救助还没成功申请的当下，张家经济极度紧张，“双百”为小

张链接爱心企业帮扶，送去生活所需物资。南海区委关切他们的生活情况，

送上慰问品和慰问金。社区党委高度关注孩子的成长状况，助力其健康成

长。“双百”社工还链接桂城慈善会，与志愿者一同送去一批寒冬御寒物

资，在寒潮来临之际，保障了她们的生活物资所需。

图 1 社会支持网络搭建图

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页

五、服务评估

“双百”社工运用危机介入模式和社会支持理论持续开展个案管理服

务，基本达至预定的服务目标。

“双百”社工及时处理案主丧亲哀伤情绪，案主丧亲悲伤情绪有所舒

缓；确认了家庭照顾者及家庭角色分工并通过家庭会议形成了紧密的家庭

关系；通过链接各方资源，搭建社会支持网络，生活保障问题均已解决。

六、专业反思

（一）变换角色提供专业服务

在介入初期，“双百”社工得知小张境遇后迅速了解服务对象的主要

问题并作出服务判断，联动医务社工入户，降低案主及家属对我们的戒备，

获得信任并建立专业关系。

在危机介入模式下，社工充当支持者和陪伴者角色，通过倾听、共情、

澄清等服务技巧，为服务对象提供情绪疏导。

在服务过程中，“双百”社工紧抓阶段性痛点问题，在社会支持理论

指导下，社工作为资源筹措者，广泛联动多个职能部门，链接多种资源为

服务对象提供政策救助和物质帮扶。

（二）知行合一践行“双百”理念

为满足困难群众和特殊群体的多元化、个性化、专业化服务需求，社

工运用专业知识及技巧提供个别化服务。服务初期，社工面对家属的无助

时没有作出较好的情绪回应，在对同类案例研读和同工指导支持下，社工

在后续服务中关注他们的付出和改变，以此作出肯定和鼓励，从而推动服

务进行。社工在全过程秉持“做中学”“学中做”，践行“双百”理念，持

续学习理论知识和惠民政策，不断强化专业能力及服务水平。

第 16页

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页

“双百”社工多方联动解老人晚年之忧

九江镇社工站 叶燕芬、李佩琳、梁晓颖、宁秋平

一、案例背景

九江镇社工站沙北服务点“双百”社工在对困难群众入户探访时，与

崔婆婆（化名）结识。从与崔婆婆的交谈中，社工得知崔婆婆与丈夫育有

一个儿子，丈夫已经不在世了。儿子与儿媳结婚后，生育了一儿一女。后

来儿子和儿媳去世，现在只有崔婆婆儿子的一双儿女在世。因为崔婆婆的

孙子和孙女已经各自成家并经常在外工作，所以崔婆婆在家中旧屋独自生

活。社工发现对比起之前的情况，近期崔婆婆因为身体状态越来越差，生

活方面不能自理，需要长期卧床，自行进食比较困难。因为孙子孙女不能

时刻在崔婆婆身边照料日常起居，崔婆婆向社工表达了对自己日后生活的

担忧。

二、案例分析

（一）崔婆婆的日常照料问题无法得到保障

为进一步了解崔婆婆的家庭情况以及目前的照料情况，社工走访崔婆

婆的孙女以及向崔婆婆所在社区民政干部。通过走访了解到崔婆婆身体机

能衰退，腿脚行动不便，曾试过独自在家行走时多次发生跌倒无人发现的

情况。同时，因为腿脚问题，需要长期卧床或者久坐，崔婆婆身体长了褥

疮，需要入院治疗。如此一来，孙子孙女一边忙于工作，一边要抽空照料

崔婆婆，处于两难境地。崔婆婆曾经表示希望能够入住颐养院，减轻孙子

和孙女的照料重担。

（二）入住养老机构的的经济负担过重

崔婆婆今年 87 岁，低保户，每月低保金只有 1000 多元。但崔婆婆不

能自理入住颐养院需要花费的费用比较高。而孙子因为言语一级残疾，无

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法说话，生活尚且可以基本自理，但因为生理缺陷所以工作中也是坎坎坷

坷，收入微薄，自顾不暇；孙女已婚已育，有自己的家庭与生活，虽然能

够偶尔抽身负责崔婆婆的生活照料以及各种费用开支，但也是非常艰难。

三、服务计划

社会支持网络理论认为，一个人拥有的社会支持网络越强大，越能应

对生活中的困境和和挑战。社会支持是指环境为弱势群体提供资源和帮助，

使弱势群体摆脱困境，实现良好的社会适应。社会支持包括正式支持和非

正式支持。正式支持指政府、正式组织的制度性支持，非正式支持指家庭、

亲友、邻里和非正式组织提供的支持。

为此，为帮助服务对象更好面对生活的挑战，提高生活质量，社工制

定了以下服务计划：

(1) 运用社会支持网络理论协助服务对象构建并完善社会支持网络，

改善日常照料不足情况；

(2) 协助服务对象家属了解相关养老政策和入住颐养院的相关政策；

(3) 协助家属为服务对象申请慈善资助，入住颐养院。

四、服务过程

（一）定期探访，保障服务对象安全

社工通过向崔婆婆家人以及社区工作人员全面了解崔婆婆基本情况，

并定期上门探访。崔婆婆因长期卧床，不能自行进食，需要使用胃管喂食、

喂水等维持生命，但孙女工作繁忙，一天最多只能早午晚探望崔婆婆三次，

每次约 1 小时，其余时间只剩下崔婆婆独自在家。中间独自在家无人照料

期间，崔婆婆常因口干、挨饿等，会尝试自己爬起来喝水，但又因为身体

状况不允许，经常会发生跌倒等情况无人发现，十分危险。

关注到此类情况，社工每天都会专门安排时间经过探望崔婆婆，并帮

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她递吸管喂水，让崔婆婆的人身安全得以保障。

（二）多方联动，精准帮扶

为了进一步改善崔婆婆的日常监护照料问题，在崔婆婆治疗褥疮出院

后，社工主动联系社区的居家养老服务机构，和社区一同与机构护理员约

定每日定时上门探望崔婆婆，定期查看崔婆婆的情况。同时，社工还主动

与家庭医生联系，沟通反馈崔婆婆的情况，并与家庭医生协调，提供定期

上门医疗监护服务。与此同时，社工也与社区密切沟通，一同关注崔婆婆

情况，探讨问题改善的方法，在社区资金的支持下，社区为崔婆婆进行了

家居适老化改造。

（三）链接资源，解决晚年独居隐忧

崔婆婆一直都希望能入住颐养院，虽然崔婆婆经济方面有压力，但社

工仍然积极帮忙了解相关资讯。受疫情影响，2022 年年中开始，九江颐

养院便实施封闭式管理，社工致电咨询时便被告知颐养院暂不接收人员入

住，无法协调崔婆婆入住颐养院。到 10 月中旬，社工获悉《关杰初、吴

绮兰伉俪定向事实困难长者（入住颐养院、居家养老）资助方案》正式发

布，崔婆婆初步符合事实困难长者入住颐养院资助，社工立即向社工站和

镇公共服务办公室反馈汇报。根据综合的研判，确定崔婆婆符合资助条件，

入住颐养院可以申请费用减免，每月 4000 多元均可获得资助。

获悉此消息后，社工马上联系崔婆婆家属，联同社区工作人员一起上

门为崔婆婆准备申请材料递交。同时，联系沙头医院医护人员为崔婆婆进

行身体检查，以确认崔婆婆身体符合入住规定。

通过链接社会资源，多方协调，崔婆婆的入院准备工作只用了 3 天就

做好了。得知崔婆婆能够马上入住颐养院，崔婆婆的孙女十分开心与激动，

崔婆婆的照料问题终于得到解决。

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五、服务成效

“双百”社工通过链接政策资源，逐渐与崔婆婆一家建立专业关系，

为其提供政策咨询和服务跟进，运用同理心设身处地对他人的情绪和情感

有所觉知、把握和理解，化解了家属的内心疑虑。通过服务，链接了社区

的人员以及居家养老服务来给崔婆婆进行悉心照料，解决了崔婆婆在家卧

床的照料问题以及日常生活的安全问题。崔婆婆因为自身的疾病导致的无

法自理和行动，照料崔婆婆的经济压力以及照顾压力对于崔婆婆孙女来说

是沉重的负担。社工紧急进行介入，联系多方资源对崔婆婆给予陪伴以及

照料，缓解崔婆婆孙女的照顾压力，并且通过慈善力量，减轻家属的经济

压力，实现崔婆婆入住养老机构的愿望，保障崔婆婆的生命安全。

六、专业反思

“双百”社工在服务介入过程中应注重分析和评估服务对象的需求，

充分了解服务对象支持系统和政策享有情况，积极与辖区内相关部门沟通

服务对象的现状与服务需求，及时补充因人手不足无法为服务对象提供精

细化服务的缺口。社工通过与服务对象所在的家庭、社区、社会等多重系

统互动与合作，为服务对象提供生活照料、社会支持、资源链接等多方面

支持，有效帮助服务对象走出困境，在颐养院安享晚年。

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驱散阴霾，助力困境家庭重拾阳光

九江镇社工站 关鸿杰、老艳敏

一、案例背景

（一）基本资料

阿锦（化名），男，31 岁，智力二级残疾。阿锦生活无法自理，不能

与人正常交流，长期呆坐在家中，父亲已故，主要由 71 岁的母亲巧姨（化

名）照顾，两人相依为命，居住在自家一间 70 平方左右的旧平房中。有

一个哥哥和一个姐姐，均已结婚成家，很少回来。

（二）个案背景资料

九江镇沙南片“双百”社工在日常与村居对接工作时了解到，阿锦一

家以前是低保户，三年前因审资产核查不通过被取消低保，但整体家庭情

况不甚理想，民政干部建议社工可重点关注其一家近况，了解需求，因应

实际提供帮扶。随后社工在走访落户时，巧姨向社工哭诉，她感到十分疲

倦，巧姨无精打采地告诉社工：“很累，很辛苦，年纪大了，连搀扶阿锦

回房间睡觉都力不从心。”言语之间充满无奈以及心酸。

二、案例分析

（一）服务对象的问题与需求

经过进一步的了解，倾听巧姨自述、现场进行观察，社工发现服务对

象阿锦家庭主要存在以下问题：

1．照顾者情绪问题

服务对象母亲巧姨疲于照顾阿锦日常起居，平日很少与外界接触，从

不参加社区活动，也没有什么机会与人交流，虽有另外一儿一女，却少有

来往，家庭支持系统薄弱，日常疲累无人可以倾诉，只能一人默默承受，

心态较为消极，显得闷闷不乐，急需获得情感支持并进行情绪疏导。

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2．家庭经济问题

服务对象没有自理能力，无法通过劳动取得收入，母亲已过了退休年

龄，没有经济收入。哥哥姐姐均组建自己的家庭在外居住，对原生家庭的

支持较弱。服务对象母子经济来源单一，主要依靠阿锦的残疾人补贴和巧

姨微薄的新农保金，生活拮据，家庭经济压力较大。

3．重度残疾人照顾问题

服务对象因自身能力的原因，长期需要母亲照顾。母亲巧姨随着年龄

的增大，生活照料都有些自顾不暇，但仍需要劳心儿子阿锦的日常生活起

居，一方面年事已高，照顾压力较大，另一方面，家里的经济条件无法承

担自费送阿锦去托养机构的费用，巧姨十分担心她离世后，阿锦无人照顾。

阿锦的照料问题成为该家庭目前面临的最大困难。

（二）理论基础分析

马斯洛需求理论提出基本需要有不同的层次，由下而上分为生理需要、

安全需要、归属与爱的需要、尊重的需要、自我实现的需要，其中生理需

要是最基本的需要，自我实现是高层次的需要。需要的出现遵循着层次排

列的先后顺序，一般来讲，人只有在低级需要得到满足的基础上才会产生

对高一级需要的追求。阿锦和巧姨生活拮据，家庭经济压力较大，社工需

要协助阿锦的家庭缓解生活压力，满足基本生理需求，确保基本生活保障，

提升该家庭安全感。

与此同时，社会工作更强调社会支持的功能性作用,认为能给服务对

象提供工具性援助或表达性援助的来源。如林南给出的社会支持的定义:

“意识到的和实际的由社区、社会网络和亲密伙伴提供的工具性或表达性

的资源。”社会支持在社会互动过程中应给予服务对象资源和动力的帮助,

满足需要和解决问题,而不仅仅是社会互动状态分析。因此，社工通过链

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接资源、政策落实等方式增强阿锦家庭的社会支持，协助阿锦家庭度过难

关。

三、服务计划

（一）服务目标

个人层面，情绪疏导，缓解照顾者无助感。家庭层面，协调巧姨与儿

女的关系，在行动与情感两方面建立家庭对巧姨的支持。政策层面，加强

两岗融合，落实政策保基本民生。社区以及社会层面，多方联动，化解重

度残疾人照顾难题。

（二）服务策略

社工陪伴帮助服务对象母亲调整情绪，引导其学会释放不良情绪，缓

解心理压力。社工加强与巧姨儿女的联系，加强家庭成员对巧姨的支持。

联同事务岗社工分析整理相关资料，申请政策救助，保障阿锦基本生活，

缓解家庭经济压力。

四、服务过程

（一）情绪疏导，消除不良情绪

双百社工在落户期间，关注到巧姨有消极情绪和极大的心理压力，而

这种消极的情绪和压力主要和无人倾听、陪伴、支持有关，为此，社工借

助落户探访的契机，给予巧姨无条件接纳和积极关注，陪巧姨聊家常，倾

听她的心声，引导巧姨倾诉近期的烦恼，让情绪得以宣泄，缓解心理压力。

同时运用优势视角，肯定巧姨对阿锦的悉心照料，让巧姨看见自己的付出

和价值，增强自我效能感。另外，社工还主动联系巧姨的儿女，反馈巧姨

和阿锦的近况，鼓励她们多与巧姨操持联系，给予巧姨情感上的支持。在

陪伴的同时，社工还教会了巧姨尝试用一些简单的技巧进行自我放松，比

如深呼吸、简易拍打操等，帮助巧姨更好疏导不良情绪。

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（二）政策落实，解决家庭问题

服务岗社工在入户走访了解到阿锦一家的情况后，积极和事务岗社工

沟通，对阿锦一家的情况进行分析和评估。经过初步核查，阿锦一家目前

的情况，基本符合最低生活保障政策。再次入户时，社工耐心为巧姨以及

阿锦姐姐讲解了现时佛山市的最低生活保障政策、政策救助内容以及申请

所需的资料。在社工的引导下，阿锦姐姐协助巧姨收集整理了申请所需的

材料并提交到社区。在低保审批获得通过后，服务岗社工联合事务岗社工

一同落户，协助巧姨进行签署相关文件。最终，在双百社工的协助下，巧

姨和阿锦成功申请最低生活保障，生活困境得以缓解。

（三）增强社会支持网络

在摸底阿锦一家的基本情况和需求后，“双百”社工积极联系阿锦所

在社区，与社区反馈阿锦以及巧姨的情况并沟通探讨可行的帮扶方案，社

区对阿锦一家的情况非常关心，和社工一同协助阿锦申请重度残疾人机构

托养服务，经过大家的努力，目前阿锦已成功办理南海福利中心托养手续

并顺利入住。此外，考虑到巧姨年事已高、身体机能日渐退化，社工还进

一步整合慈善资源，帮助巧姨申请九江镇慈善会居家养老服务资助，让巧

姨能够享受长者居家养老服务，老有所依。

五、服务成效

（一）服务过程评估

在与服务对象母亲会谈时，社工使用了专注、倾听等支持性技巧。在

整个服务过程中，利用个案工作方法中的同理、尊重等技巧，引导服务对

象母亲说出所遇到的困难，并在个案管理中作为协调者以及协同者开展链

接资源、协调资源工作，协助服务对象家庭解决问题。

（二）目标达成效果评估

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经过社工 2 个多月的耐心陪伴与专业服务的介入，取得了良好的成效。

在个案开展前，服务对象母亲显得较阴郁，脾气也比较暴躁消极。社工通

过倾听、接纳等，疏导不良情绪，让服务对象母亲的消极情绪得到消减。

社工积极链接资源，社工依据现有政策，践行以人为本的救助原则，协助

案主家庭申请社会救助政策以及残疾人政策，一定程度上缓解了服务对象

的困境，打通为民服务的“最后一米”。

（三）服务对象的满意度

在最近的落户中，巧姨露出久违的笑容，她表示当前的状态是最好的，

她不再担心阿强的照料问题，而且她对于未来充满希望，珍惜当下。

六、结案

社工通过服务实现服务目标，对本案进行结案，日后社工将会恒常探

访巧姨，持续关注家庭情况。

七、专业反思

保持专业敏感度，建立专业关系。社工在开展服务初期，社工要关注

对象的身体、心理等变化，要充分了解服务对象以及其所处的环境，要通

过真诚、接纳、同理等和服务对象建立信任关系，才能准确全面了解服务

对象信息和需求进而作出精准的判断和预估。

加强与村居的合作，建立良好的关系。在案例中，双百社工主动与村

居取得联系获取服务对象信息，及时联动社区开展帮扶服务，多方联动，

增强服务对象的正式支持，能更有效服务困难群众和特殊群体。

加强两岗融合。服务岗社工通过入户走访，建档立卡，精准识别服务

对象，事务岗社工协同完成业务受理、信息核对、落实政策，两岗融合互

补、无缝衔接、高效协同，为服务对象提供个性化、精细化服务。

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“五社联动”聚合力，精准帮扶度难关

西樵镇社工站 潘少梅、谭锦英

一、个案背景

（一）个案来源

服务对象妻子自主到西樵镇A社区申请低保，在开展经济核查时，“双

百”社工联同西樵镇公共服务办工作人员、A社区民政专干入户，与服务

对象进行初次接触。

（二）个案基本情况

服务对象大洪（化名），男，今年 4 妻子在B集团有限公司从事厨房后

勤工作，大儿子就读某职业技术学院，小儿子就读西樵镇某小学。一家四

口租住在两间 30 平方的步梯房里，居住环境狭隘。

大洪家庭经济压力大，仅靠妻子微薄工资支撑日常开支，为了康复治

疗，妻子还会用信用卡贷款，生活捉襟见肘。

二、预估分析

（一）个人层面

(1) 身体方面：服务对象患有脑中风后遗症，手脚不灵活视力模糊，

需要定期服药和做理疗，生活半自理，日常起居饮食由其妻子照顾。可见

服务对象有康复治疗和生活照顾的需求。

(2) 心理方面：由于突发中风，不能工作，服务对象由独立生活自

理的成年男性转变为需要长期照料的被照顾者，认为自己加重家庭负担。

可见服务对象有心理疏导、情感支持的需求。

（二）家庭层面

服务对象一家分别住在两间出租房，房屋简陋，虽然夫妻关系良好，

但与大儿子同吃不同住，平时沟通交流较少，亲子关系较为冷淡。期间，

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大儿子中途辍学，小儿子调皮贪玩不好学，让父母担忧。家庭开销主要由

妻子的工资来支撑，家庭经济压力大。可见有家庭教育、经济救助、住房

救助的需求。

（三）社会层面

面对突如其来的变故，整个家庭的重担一下子落到服务对象妻子身上，

所幸身边的亲戚朋友伸出援助之手，妻子所在的工作单位得知其家庭情况

后，启动困难职工帮扶，提供资金支持。可见非正式社会资源支持网络较

为良好，但正式的社会资源支持网络较为缺乏，有构建良好的社会资源支

持网络的需求。

三、服务计划

（一）服务理论

家庭系统理论认为，所有的家庭都是一个社会系统，家庭成员之间相

互依赖，相互影响。如果家庭成员仍旧运用以往无效的“问题”解决方式，

就会加深“问题”。社工应该让整个家庭成员看到“问题”，改变无效的“问

题”解决方式，解决家庭功能失调。

社会支持网络理论认为，人与人之间通过相互接触，个人得以维持社

会身份并且获得情绪支持、物质援助和服务、信息与新的社会接触。社工

介入后可扩大服务对象的社会网络资源，提高其利用社会网络的能力，从

而缓解目前的困境。

（二）服务目标

1．个人层面

(1) 身体方面：动态跟进服务对象的身体健康状况，为其提供福利

性医疗康复治疗，满足身体复健的需求；

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(2) 心理方面：为服务对象提供精神慰藉、心理疏导等服务，鼓励

服务对象积极面对生活，树立对生活的自信心。

2．家庭层面

引导服务对象掌握家庭教育技巧，促进建立良好互动交流的模式，改

善服务对象亲子关系，减少亲子矛盾冲突。

3．社会层面

链接政策资源与社会福利资源，缓解服务对象家庭经济困难情况，强

化正式社会资源网络。

四、介入过程

（一）深入了解，建立关系

2021 年 11 月至 12 月期间，社工协助服务对象妻子准备低保申请资

料。在接触初始，服务对象妻子每次都会默默流泪不说话，而服务对象因

中风失去对生活的热情，也对社工的到访抱有敷衍的态度。对此，社工运

用情绪释放技巧，引导服务对象妻子适当宣泄内在的担忧情绪，促使其释

放压力，运用同理、接纳、共情等专业技巧帮助服务对象接受中风后遗症

的事实，同时，运用优势视角引导服务对象看到自己虽然中风却没有放弃、

虽然生活困难但夫妻同心等优势所在，鼓励服务对象通过特殊训练，改善

目前的身体情况。

（二）匹配政策，提供生活保障

在服务过程中，社工协助服务对象梳理申请最低生活保障的条件，积

极向有关部门了解公租房的申请政策和要求，并将政策信息反馈给服务对

象。在社工的协助介入后，对象一家最终顺利申请最低生活保障和镇内公

租房，切实打通政策落实“最后一米”。此外，社工还积极与残联沟通，

协助服务对象到符合资质的医院进行残疾人等级评定。最终，服务对象被

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评定为肢体三级，每月能得到一定的残疾人生活补贴。

（三）链接资源，助力走出困境

服务对象中风时间未够一年，是身体复健的最佳时间，在确定服务对

象有复健训练的意愿后，社工联动中风后康复项目资源，联系复健医生上

门为服务对象提供复健训练建议，免费提供复健器械，并有针对性地开展

心理缓解服务，帮助服务对象身体恢复，重燃生活的信心。同时，社工还

积极联动了西樵镇慈善会、金典志愿 V 站、狮子服务队等社会爱心组织，

定期上门探访关心服务对象的情况，为服务对象的生活提供帮扶。

（四）关系调适，构建良好家庭氛围

在中风之前，服务对象每天在外工作，对孩子的教育和成长关注较少，

教养方式基本以溺爱和放任为主，致使小儿子学习态度散漫，自律性较差，

而大儿子中途辍学，在兼职工作期间被不良青年骗取大量金钱。服务对象

夫妻说教无效，对此头痛不已。针对服务对象家庭亲子关系出现沟通不良

的情况，社工与社区民政人员多次上门探访，指导夫妻二人掌握亲子关系

调适方法。另一方面，社工积极与大儿子沟通，指引其与父母的交流与互

动，增强孩子对家庭的归属感和责任感。

五、成效评估

（一）个人层面

服务对象的病情已趋向稳定，从一开始的不愿意复健训练到现在每天

都会在走廊来回走半小时，从无法站立到现在能够利用辅助器走动，服务

对象重燃对生活的信心。目前，服务对象一家已享受最低生活保障有 10

月余了，家庭经济压力得到缓解。2022 年 8 月，服务对象一家已搬至西

樵镇公租房居住，居住环境得到一定的改善。

（二）家庭层面

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服务对象妻子对家庭生活的变故已经逐渐适应，在交谈中，社工能看

到其脸上的笑容也变多了。大儿子正在考取小汽车驾照，并向社工表示会

参与一些技能方面的培训，拓宽就业渠道，日常在家中也会帮忙跟进弟弟

的学业情况，兄弟关系由最初的各自生活到现在的互相支持，家人间的感

情越加浓厚。

（三）社会层面

1．多方联动，有效帮扶

社工在协助服务对象解决困境的过程中，积极联动了镇政府、社区、

慈善会、社会组织等多方资源，为服务对象提供经济支持和康复支持服务，

织密社会正式支持网络，为服务对象的身体恢复和家庭生活提供保障。

2．搭建网络，增强支持

社工根据服务对象的实际需求，精准施策，顺利申请低保、公租房、

残疾补贴，链接康复资源，构建良好的社会资源支持网络，为服务对象的

生活提供支持。

六、专业反思

（一）社工角色定位

在整个服务过程中，社工运用专业知识充分发挥了资源链接者、关系

调适者、服务提供者、情绪支持者的角色，为服务对象提供了多维度多元

化的服务。社工需要厘清每种服务手法及每个阶段所扮演的角色，结合服

务对象的实际情况制定相应的服务计划，这样才能在服务的过程中，达到

事半功倍的效果。

（二）熟悉政策，精准匹配

服务对象从一开始的非低保对象到主动申请低保，后期由于大儿子中

止大学学业，需要进行低保调整，随着政策的调整和转变，社工要及时做

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好解读工作，才能消除服务对象的疑虑并帮助其精准匹配政策获得救助。

因此，社工也一直秉持着做中学、学中做的态度，不断学习掌握各项民生

政策，更好实现“政策找人”，做到“政策为民”。

（三）“五社”联动，强化社会支持网络

社工在服务介入过程中，充分发挥“五社联动”作用，注重分析和评

估服务对象的外在资源，积极推动社区、社会组织、社会志愿者、社会慈

善资源参与其中，为服务对象提供持续性的关怀服务，在确保服务对象日

常生活需求得到满足的同时，不断增强服务对象的社会支持网络。

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“小改造”构筑“大幸福”

——居家适老化改造案例

西樵镇社工站 黎秋萍、李晓丹、李润年、麦思琳

一、案例背景

案主李婆婆（化名），89 岁，孤寡长者，患高血压，需长期服药，随

着年龄增长，身体机能衰退，视力、听力、协调平衡能力也存在较大程度

的减弱。李婆婆为特困分散供养人员，长期独居。“双百”社工综合评估

李婆婆的情况，将其纳入分层分类一级管理，按照一级服务跟进标准，每

月高频率地进行走访关怀。“双百”社工通过真诚的倾听和同理心，与李

婆婆建立良好信任关系，李婆婆逐渐主动与社工分享日常生活。一次恒常

探访中，李婆婆向社工倾诉自己的烦心事，由于进屋需要跨过一道高门槛，

加上房屋前路面凹凸不平，自己的腿脚不似过往灵活，有时候抬高脚后不

能保持平衡，曾在家门口摔倒好几次，因为摔倒导致左脚有旧患，行动受

限。“双百”社工了解情况后开展综合分析，开展相关服务。

二、案例分析

社工通过与李婆婆面谈、邻居访谈、所属村居访谈等多方面收集的情

况综合分析，李婆婆遇到的主要问题如下：

（一）居家安全

李婆婆 89 岁高龄，高血压，视力模糊，身体协调能力差；家中入户

门槛过高，门口地面不平，跌倒隐患极高，容易被绊倒。李婆婆过去曾有

数次摔倒经历，居家适老化改造需求突出。

（二）经济问题

李婆婆为分散供养特困人员，平时主要经济来源为特困供养金，自身

可用于进行改造的资金不多，需社工协调相关资源。

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（三）社会支持网络

李婆婆独居，社会支持依赖两个侄子，但两个侄子都忙于工作，陪伴

李婆婆的时间不多，附近的邻居也较少时间在家，与李婆婆的往来不多，

加上腿脚旧患一定程度限制了李婆婆的活动范围，日常只能打理屋旁小菜

园和听收音机，李婆婆的生活单一，社会支持薄弱。

三、服务计划

（一）链接多方资源，开展适老化无障碍改造

“双百”社工与李婆婆探访门前适老化改造的必要性和可行性，征得

李婆婆及其监护人同意后，联动李婆婆所属社区、热心义工，为李婆婆家

门前位置进行安全微改造。最大限度地消除潜在的安全隐患，保障李婆婆

的生命安全。

（二）提升安全意识，开展安全教育

从环境、意识层面多角度提升李婆婆的居家安全意识，向其讲解长者

防跌倒的注意事项，平衡能力锻炼方法，叮嘱其重视防跌安全。

（三）拓展社会支持网络，发挥五社联动作用

联动社区幸福院社工为李婆婆提供合适的服务，丰富生活内容，协助

李婆婆拓展社交网络。

四、服务过程

（一）汇聚多方资源，开展精准帮扶

“双百”社工首先着力解决服务对象李婆婆的迫切需求，聚焦门前无

障碍改造，联动社区、志愿服务义工队共同制定改造计划，社工统筹协调

材料采购、人员分工、现场实施等事项。在多方合力协作下，改造圆满完

成。

（二）开展居家安全教育

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提升长者居家安全，开展适老化改造固然重要，与此同时，意识层面

的提升不容忽视，长者掌握防跌知识，懂得排查居家安全隐患，对于其养

成良好安全习惯具有指导意义。社工在入户探访时细心观察李婆婆的居家

环境，共同排查跌倒隐患因素，共同整改。另外，社工通过资源渠道搜集

提升长者协调能力的锻炼方法，对所收集的方法进行整理总结，在入户时

与长者分享，共同制定锻炼计划，定期监督执行，增强李婆婆的安全意识，

降低跌倒风险。

（三）拓展社会支持网络

一方面联动社区幸福院社工、志愿者定期上门探访慰问，提供关怀陪

伴；邀请李婆婆参加幸福院活动，为其搭建交流互动平台；另一方面鼓励

李婆婆在身体条件允许的情况下积极参加幸福院举办的活动，丰富生活内

容。

五、服务成效

（一）访民情解民忧，适老改造暖民心

“双百”社工通过频密的入户走访，与服务对象建立密切的信任关系，

服务对象愿意与社工分享自己的生活琐事，遇到困难时也愿意敞开心扉向

社工倾诉。社工基于专业敏锐度，精准识别服务对象的真实需求，高效发

挥资源链接者角色，汇聚社区、社会各界力量形成合力，把服务对象凹凸

不平的路面铺平整，把进门的阻碍清除，切切实实地提高了服务对象的居

家安全，提升了服务对象生活的舒适便利，改善了生活质量。

与此同时，实实在在的变化，让服务对象和社区的村民“看在眼里”，

“暖在心中”，微小的改造，直观地让大家真切感受到党和政府、社会各

界热心义工对兜底民生对象的关心，营造了和谐幸福，友爱互助的良好社

区氛围。

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（二）扩大社交支持网络，发展长者“朋友圈”

经过“双百”社工多次鼓励，服务对象会在自己力所能及的情况下外

出走动，“双百”社工通过联动社区幸福院社工、志愿者定期上门探访慰

问，服务对象也会主动与其交流，幸福院举办的长者活动也能够看到服务

对象的身影。通过社工介入提供相应的服务后，服务对象的支持网络得到

丰富，有需求时也能得到更多及时回应，独居生活更有保障，幸福感得到

提升。

六、专业反思

（一）建立专业关系的重要性

服务对象需要对社工有紧密的信任关系，才愿意与社工披露自身更多

的情况，社工才得以了解到服务对象最真实的情况。在此过程中社工需要

通过定期频密的走访，秉持真诚接纳的态度与服务对象建立关系，为后续

的精准化识别建立基础。

（二）保持专业敏锐度的必要性

服务对象的需求多种多样，社工入户走访时需要细心观察，从专业角

度理解服务对象的困境和需求，挖掘问题背后的成因，才能为服务对象提

供适切的介入服务。

（三）汇聚多方力量，整合周边资源回应需求

社工一个人力量有限，为更好地回应服务对象需求，社工需发挥好资

源连接者作用，充分调动各方可调动的力量，推动社区、志愿者、慈善组

织等形成合力，方可扎实筑牢民生兜底线。

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个案管理推动“助残就业”服务

丹灶镇社工站 祁燕何

一、背景介绍

服务对象母亲将小欣（化名）获得佛山市优秀学生的消息告诉“双百”

社工（以下简称社工），同时求助社工，希望可以帮小欣找到一份工作。

小欣 18 岁，女，智力二级残障，中专二年级学生，准备进入实习期，

学校允许其步入社会工作。社工与小欣母亲深入交谈后，了解到小欣母亲

期待小欣能找到一份办公复印类、且单位购买社保的工作。通过与小欣母

亲交谈了解到小欣学习过复印、烘培，有餐厅和玩具厂相关工作经验。为

了掌握小欣的能力情况，评估小欣的需求，社工经过与小欣的初步接触和

沟通，了解到小欣也希望能找到工作。经评估发现小欣因自身智力二级残

障的原因，只会表达出自己会做什么，缺乏对自身工作能力的充分了解，

且对未来工作的方向没有清晰的认知。同时小欣母亲意见能左右小欣的决

定。因此，社工希望能挖掘小欣的内外资源，协助小欣形成对自我能力的

清晰认知，通过采取个案管理的工作手法强化小欣识别、运用资源的能力，

并发挥倡导者的角色，搭建小欣的社会支持网络。

二、预估分析

（一）服务对象情况分析

“双百”社工对小欣的内在资源和外在资源进行初步分析，预估与问

题诊断。

1．内在资源——个人的身心情况

小欣出生不久发高烧致脑损伤，成二级智力残疾。在知识及能力方面，

由于智力发展受到障碍，智力水平较一般人稍低，欠缺抽象及应变思维，

语言表达能力较低，学习能力较为缓慢；在态度方面，小欣虚心好学，愿

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页

意接受他人意见，虽然学习能力缓慢，但态度积极。小欣曾经因为自己的

“特殊”而表现较内向，但经过一段时间的接触，小欣变得开朗。总体而

言，小欣虽然有智力障碍，但态度积极，性格开朗，学习及工作动力较强。

2．内在资源——家庭资源

小欣的核心家庭一共有 3 口人，其父亲在小欣幼时因病去世，母亲是

一名工人，妹妹是一名初中生。爷爷奶奶为减轻小欣母亲负担，一直跟随

着小欣一家生活。

图 1 小欣家庭关系图

社工为了更清晰了解小欣的家庭资源进行家庭关系图的绘制，如图 1。

可见，小欣与母亲、妹妹关系特别紧密，与奶奶关系密切，家庭给予了小

欣足够的情感支持与照顾。总体而言，小欣遇到问题，她最先能链接到的

内在资源是母亲及妹妹。

3．外在资源——社会支持情况

生态系统图是观察服务对象身边资源关系的强弱程度，小欣生态系统

图，如图 2 所示。

1

8

1

4

5

0

爷爷

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页

图 2 小欣的外在资源生态系统图

小欣的家庭属于低保边缘家庭，政府、村居民政、社工的外在正式资

源对小欣的支持较充足，提供相应政策帮扶其家庭，并经常给予情感关怀

和支持。小欣作为一名学生，也有老师、学校的教育。而残联、妇联给予

支持力相对较弱。非正式资源如邻居则支持力不足。

三、服务目标及计划

（一）介入模式

个案管理是一种提供服务的方法，它是由专业社工评估服务对象及其

家庭的需求，并安排、协调、监督、评估和倡导一套包含多种项目的服务，

以满足特定服务对象的复杂需求。个案管理的特点一是服务对象遇到多重

问题，问题复杂，资源欠缺；二是作为“全貌”的工作方法，多种资源、

彼此配合；三是发挥双重功能，合理配置服务、强调服务及效率。

小欣由于自身情况局限，在获得与使用资源方面存在较大困难，需要

不同专业人员的综合服务。因此，社工主要运用个案管理模式开展服务介

入。

小欣

妹妹 母亲

奶奶

爷爷

政府 妇联 邻居

村居民政

学校

“双百”社工

残联

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页

（二）介入策略

社工按照个案管理的实施原则，而规划介入策略。

(1) 服务对象的参与：社工与服务对象共同参与，一起制定、实施

服务计划；

(2) 服务评估：社工与专业人士对服务对象情况、相关主体的参与

过程、服务效果进行评估；

(3) 服务协调：社工协调各种专业人士提供服务；

(4) 资源整合：社工整合适合服务对象多方资源；

(5) 包裹式服务与专业合作：确认设计一整套的服务，并通过各种

服务的联结，最终促使服务对象学会独立，包含各种专业人士，提供全人

服务；

(6) 服务监督：确保所提供的服务能够达到服务对象认可的标准。

社工采取个案管理实施原则跟进步骤为小欣提供“助残就业”服务。

（三）服务目标

挖掘小欣的内在资源，提高小欣的就业能力；整合外在资源，助力小

欣融入社会。

四、服务计划实施过程

（一）积极沟通，了解小欣自身优势

服务评估：针对小欣的情况，需要寻找学校老师共同评估小欣就业

能力，以及链接相应部门评估小欣能工作机会。

社工在恒常入户探访中，与小欣和其家庭建立了较好的专业关系，小

欣母亲遇到问题，会主动寻找社工帮助。社工得知小欣有就业需求后，积

极与小欣母亲沟通，了解到其母亲期望小欣能从事简单打印类工作，对小

欣自身就业能力是一知半解。小欣母亲过高的期待令小欣没有明确自身就

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业方向。

接着，社工与小欣进行深入交谈，了解到小欣由于自身情况，不能清

晰了解自身就业能力、不能表达出自身优势和不敢明确就业目标。

社工联系上小欣的班主任，了解小欣的在校主修学业、知识学习能力、

生活自理能力、就业能力、实习情况。同时邀请老师为小欣就业提供指导，

老师建议小欣可以往服务类、精细要求高一些的工种上发展。

（二）自我探索，明确就业目标

服务对象的参与：社工与小欣一起沟通，商讨就业。

社工将小欣相关的资料进行分析评估，发现小欣和其母亲对就业市场

了解不足、小欣自身定位不清。

首先，社工同理及尊重小欣母亲对小欣期待；其次，协助小欣及其母

亲了解目前的就业形势，引导小欣母亲认清疫情当下，企业经济不景气，

就业岗位减少的情况；然后，引导小欣进行积极的自我探索，发现自身的

优势，并在以往一些实习经验中定出职业方向，增加小欣对工作的期望和

自信心；再之，平衡小欣及其母亲的就业期待，明晰双方的目标。社工引

导小欣及其母亲了解小欣的优势后，将老师的建议也告知给小欣母亲。最

后，小欣母亲改变期望，双方将目标定位为找一份适合小欣、并买上社保

的工作。

社工引导小欣进行积极的自我探索，发现自身的优势，结合过往实习

经验，明确自我定位，找准职业方向。增加小欣对工作的期望和自信心。

（三）联动资源，搭建社会支持网络

服务协调、资源整合以及包裹式服务与专业合作：社工根据小欣寻

找工作的情况为小欣建立更为有力的社会支持系统。

社工联动整合社区、丹灶镇公共服务办公室、家属、丹灶人社、爱心

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工场、学校老师等资源，结合不同专业领域的专业人士为小欣提供“全人”

服务，各主体的角色及分工见下图 3。

其中社工为小欣提供心理支持以及就业辅导，社区留意社区企业招聘

信息，丹灶人社留意丹灶就业资源，爱心工场提供实践机会，丹灶镇公共

服务办提供政策帮扶。

图 3 各主体的角色及分工图

（四）就业辅导，提高就业技能

在社工调动外在资源，搭建就业支持平台后，社工通过提升小欣的就

业能力，巩固小欣的内在资源。首先，提升小欣及其母亲的就业信息搜索

能力，促进她们关注招聘信息。其次，教导小欣面试技巧，巩固学业知识、

学习面试技巧和纠正发音等，促使语言表达能力弱的小欣能正确表达自己。

丹灶镇公共服务办公室

提供政策帮扶，保障小欣能正常

生活

“双百”社工

个案管理员，为小欣协调各种资源，同

时为小欣提供心理支持以及就业辅导

社区

留意小欣所属社区企

业招聘信息，助力小

欣在家附近工作

爱心工场

提供实践机会，让小

欣能得到更多的经

验，有助工作适应

丹灶人社

留意丹灶就业资源，

提供适合小欣的工种

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再之，为小欣进行情绪辅导，在等待就业消息期间，小欣产生了消极情绪，

社工向小欣澄清，问题不出在自身，而是由于疫情原因，招聘少。

（五）就业面试，巩固服务成效

服务监督：确保所提供服务能够达到小欣认可，资源的运用充分让

小欣有所收获。

经过多方努力，发现百胜餐饮招聘服务员，社工鼓励小欣参加面试，

并与小欣模拟面试现场。由于小欣练习自我介绍时因紧张而吐字不清，在

社工的带领和鼓励下，小欣缓解了紧张情绪，放慢讲话速度，慢慢将自己

的情况介绍出来。

最后，小欣的面试顺利通过，小欣及其母亲都很高兴。但接近就业时

间时，学校老师和小欣母亲告知社工，学校政策改变，剩下一年不允许学

生进行实习，要继续接受学校教育。

五、成效评估及服务结果

（一）小欣的内在资源的改变

社工协助小欣梳理清自身优势，小欣清晰就业方向。同时，小欣通过

社工教导和情绪辅导，小欣掌握就业信息搜集能力、简历制作及面试能力，

并大胆面试，且顺利通过面试。

（二）小欣的外在资源丰富

社工联动正式资源及非正式资源为服务对象提供服务。社区、丹灶镇

公共服务办、家属、丹灶人社、爱心工场、学校老师等为小欣就业提供各

方专业资源。经过协助小欣就业，小欣的外在资源未来会应用在其他残疾

人员就业上。

六、专业反思

小欣由于自身情况，而不能清晰了解自身就业能力、不能表达出自身

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页

优势和不明确就业目标，社工扮演使能者的角色，提升小欣的自我认知、

情绪疏导及减压，增强小欣的就业能力促使其与环境的相互适应。

在调动各方资源为服务提供支持时，发动家庭、社会、政府等多层面

资源，社工在助人网络中发挥服务经纪人作用，确定助人网络的合作和资

源链接目标，注意合作的层次与秩序，弄清楚合作的关键人物并建立关系

达成如下目标；代表小欣争取资源和政策支持，促进小欣的发展，通过正

式与非正式的助人网络合作开展服务，形成针对性强的“全人”服务。

总的来说，在个案管理中，除专业的介入手法和技巧之外，助人网络

的行政力量介入亦是一个重要内容，也是促进小欣问题改善的重要因素。

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页

提升低保家庭参与能力，助力社区微治理

——丹灶镇“阳光田园”公益循环机制探索

丹灶镇社工站 廖紫研

一、服务背景

自广东省“双百工程”实施以来，“双百”社工不仅要统筹保障兜底

民生工作，还要运用专业的工作手法推动社区居民尤其是弱势群体间的互

助合作，帮助弱势群体增能，实现从“受助者”到“参与者”、“助人者”

的改变。低保家庭作为弱势群体之一，当中不乏有能群体，社工要通过专

业的工作手法，帮助有能群体挖掘潜能、提高参与意识，促进角色的转变。

丹灶镇 LH 社区内共有低保家庭 6 户、特困老人 1 人、残疾人 166 人、

高龄长者 82 人。经与社区民政干部沟通获悉辖区内低保家庭对社区活动

参与度低，其他主体对弱势群体服务关注度不足等问题。为此 LH 社区联

合“双百”社工以改造闲置地为契机，发掘有能低保家庭优势，帮助其提

升参与意识和自我效能感；并动员社区内其他主体关注弱势群体需求，参

与兜底民生服务；共同搭建运营“阳光田园”爱心种植平台，探索可行的

公益循环机制，达到共建共治共享目的。

二、问题分析

（一）理论支撑

增能理论认为，每个人都不缺少能力，个人的能力可以通过与社会的

互动而不断增加。社会工作的“增能”实践就是采取行动，使服务对象个

人和群体在与他人和环境的积极互动过程中，获得更大的对生活空间的掌

控能力和自信心，促进其对环境资源和机会的运用，以进一步帮助他们获

得更多能力的过程。

增能理论在实践中的运用分为三个层面：一是个人层面的增能，使个

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人感觉有能力去影响或解决问题；二是人际或群体之间的增能，个人与他

人合作促成问题解决；三是社会环境的改变，改变那些不利于实现自助的

制度和规则。

帮助低保家庭促进角色的转变，不仅是需要个人层面的提升，更需要

群体之间的互动和社会环境的改变，因此社工运用增能理论指导本次“阳

光田园”计划的开展。

（二）问题分析

1．群体层面：低保家庭缺乏参与意识

LH社区低保家庭存在活动参与度低的问题，个人认为无能力参与改变，

而无能力感的来源：一是经济收入低下致使产生能力缺失的主观想法；二

是对他人异样的眼光感到不适；三是缺乏参与机会，缺乏群体互助意识。

2．群体互动层面：社区内各方主体缺乏互动，对弱势群体关注度不

足

LH社区其他主体对低保家庭的印象受社会偏见影响，认为他们无能力

解决问题，致使互动过少；对弱势群体服务关注度仅停留在节日探访上，

对实际需求了解不够深入且服务持续性不强。

3．社会层面：社区内缺乏公益互助平台和公益循环机制

日常社区活动仅以非低保家庭为主，缺乏低保家庭的参与，两者缺乏

良好的沟通平台；对于解决特殊群体难以外出购买新鲜蔬菜的问题，缺乏

一个可操作的公益循环机制。

三、服务计划

（一）服务目标

基于增能理论在实践中的运用，“阳光田园”改造计划主要分为 3 个

目标：

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1．群体层面：提升低保家庭参与意识

帮助低保家庭改变不合理意识、发掘个人优势，使低保家庭感觉有能

力去影响或解决问题，提高社区参与度和自我效能感。

2．群体互动层面：促进多元主体与低保家庭的有效互动

借助社区其他主体的能力，改变其他群体对低保家庭负面标签的认知，

关注特殊群体需求，加强社区其他主体和低保家庭之间的合作。

3．社会层面：搭建“阳光田园”爱心种植平台

动员社区其他主体关注弱势群体服务，解决实际需求；搭建爱心种植

平台，探索公益循环机制，促进可持续发展。

（二）服务思路

图 1 服务思路

四、服务实施过程

（一）收集需求，评估服务实施可行性

计划初始，社工发挥协调者的角色，收集各方主体需求，评估计划实

施的可行性。在个人层面，社工入户了解辖区内低保家庭的生活情况和需