温州市人民医院|市妇女儿童医院
上海 大学 附属第 三 医 院
2023.08.31 第三
温人医质量安全
加油站
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目录
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会
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P2质 管科质控 工作
P2第二季度医院质量与安全管理委员会
P3读案例学核心 制度 (第三期)
P5意外事件管理及数据 (7月)
P9医疗小组、 护理组质量排 名 (7月)
PI2单病种上报数据统计 (2023年1-8月)
PI3病历书写问题汇总 (7月)
PI4门诊部质控工作
PI6感管科质控工作
1. 监控指标汇报；
2. 医疗安全（不良）事件管理工作汇报；3. 各管理委员会工作汇报；
4. 医院质量安全相关议题讨论。
1. 《医院质量与安全管理委员会》内容修订；2. 关于危急值闭环管理的流程改进；
3. 关于成立临床路径管理委员会的议题；4. 关于日间手术信息流程改进及相关制度拟定；5. 关于择期手术提交手术通知单前必须要有术前讨论小结的议题。
2011年12月28日下午，产妇陈某由门诊收治入院。入住该院妇科3楼1床。由二线值班杨医
生、一线值班吴医生负责。吴医生对产妇常规询问病史，开具常规检查，初步评估为正常产妇，考虑
阴道分娩。当晚7时许，产妇离院。
29日10:00 吴医生查完房后下班，未向当日值班医师交接。杨医生休假。产妇检验结果在10:02- 11:23分别出来（红细胞压积43.8%，纤维蛋白原5.76g/L，白蛋白21.4g/L，尿蛋白3+）。12时，患
者离院。
30日患者离院。一线值班刘医生，二线值班高医生。吴医生休假，杨医生门诊。
31日一线值班李建雪，二线值班王医生。吴、杨两位医生均休假。李建雪上午巡视病房时发现产妇不
在病房，予以记录。14:00 产妇返回病房待产。21:24分娩一女婴。21:40产妇出血，李建雪予以处理，
未见好转。21:50二线医生接到通知到产房一起处理。
2012年1月1日 2:35 产妇生命体征平稳，返回病房。李建雪接到通知需处理其他患者，嘱助产士等人
严密观察，口头医嘱继续一级护理等事宜。2:45 产妇出现烦躁，面色苍白，脉搏144次/分，呼吸23次
/分，血压94/45mmHg，血氧饱和度86%。3:00 产妇脉搏123次/分，呼吸23次/分，血压
94/46mmHg，期间护士给予按摩宫底、持续导尿、吸氧等处理。3:14输平衡液。护士未将前述情况
通知医生。3:20 产妇出现谵妄，血压110/50mmHg，血氧饱和度下降至76%。护士报告李建雪，李
建雪到病房处理，通知上级医生，协助抢救。
● 转自 《每 周 法务 参考》，致敬原作者，转载仅供参考学习 ，如 有 侵权 请联系删除。● 全文 1 4 7 0， 推荐 阅读5分钟。1.接受各级医师交办的医疗工作2.做好危、急、重症患者的病情观察及处理3.负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理4.报告请示义务5.晨会汇报义务1.新入院诊断未明或评估后病情不稳定的2.危急重患者，当日接受手术及侵入性检操作患者3.有当日检查、检验危急值的患者4.其他需要特别注意的患者
1、李建雪作为31日的值班医生，接受其他医生交办的医疗工作，但没有接到前一班医师关于产妇的交接。在接班时，产妇已不再是新入院患者，也没有被治疗组认定为危急重患者，故不需要床前交班。
2、李建雪不是产妇的主管医生，仅负责患者临时情况的处置，故不负有主动查看产妇检查检验结果的义务，也无从将产妇作为重点巡视对象。李建雪在31日上午巡视病房，发现产妇不在并做了记录。
3、在产妇回病房前病情趋于平稳，李建雪嘱护士继续一级护理，将产妇交由护士护理的行为符合诊疗规范。此时值班护士对产妇负有直接观察、发现异常报告的义务。在整个治疗过程中，李建雪发现产妇产道损伤、尿量少以及后来病情加重的情况下，及时报告处理，协助抢救，也尽到了报告请示义务。
综上，李建雪已尽到了其值班医师的职责。反之，吴、杨两位医生应对其医疗组所管患者全面负责，包括查房、查看检验检查、分析检查结果，制定进一步检查或治疗方案等。吴医生既是产妇的首诊医生，也是主管医生，明知自己29日开始休假，下班前应向29日的值班医师进行交班，以及跟治疗组上其他医师做好交接工作。吴医生休假时，杨医生应接替管理产妇。根据中国医师协会的专家意见，产妇的不良后果非目前医疗技术所能完全避免。但我们更多地应该去反思如何有效落实医疗核心制度，防范人为因素背后的错误，避免医患双重悲剧再次发生。● 转自 《每 周 法务 参考》，致敬原作者，转载仅供参考学习 ，如 有 侵权 请联系删除。● 全文 1 4 7 0， 推荐 阅读5分钟。
一、意外事件上报积极性较高科室（临床）
科室
C01病区
11病区
A07病区
B08病区
IV级事件21.99%III级事件
67.54%
II级事件
10.47%
I级事件
0%
Ⅳ级事件（隐患事件）Ⅲ级事件（未造成后果事件）Ⅱ级事件（不良后果事件）Ⅰ级事件（警讯事件）三、主动上报人员统计（按职业）：二、上报类型统计：
120
18
10 9 8 7 5 4 2 2 2 2 1 1
0
20
40
60
80
100
120
140
药物不良事件
医疗器械不良事件（临床）
管路事件
非预期性伤口事件
检查/检验/病理切片事件
其他事件
医务人员职业暴露事件
跌倒事件
非预期心跳骤停事件
手术事件
输血相关事件
信息安全事件
后勤事件
麻醉事件
例数
单击此处输入正文
文字是您思想的提炼
单击此处输入正文文字是您思想的提炼CLEAR INDICATORS OF ADVERSEEVENTS1.不良（意外）事件上报率指标确定：2.各省行动效果监测指标要求：根根据国家卫健委、国家中医药局2023年5月26日发布的关于《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025）》文件，确定不良事件上报率指标与行动监测指标体系。
在医院内被工作人员主动发现的，或患者在接受诊疗服务过程中出
现的，除了患者自身疾病自然过程之外的
的负性事件。
（来源：2023年国家医疗质量安全改进目标）
凡在院内发生的、院外转运病人时发生的不良事件
均属主动报告范围。
降低I级、II级事件瞒报、漏报率，提升不良
事件主动上报率。（I、II级事件数据来源：护理部、医务科、纪检监察室、党政综合办）
《医疗安全（不良）事件无责报告制度》
修订于2022年5月，制度涉及内容：上报
方式、事件分类、严重程度分级、上报时
限、奖惩措施、主管部门审核要求等。以上制度均可在院内网搜索查阅
7月医疗组病历质控评分（内科系统）
系统 his科室名称 小组名称 组长
运行病历平均分
（实际得分*40%）
归档病历平均分
（实际得分*60%）
归档及时性（加分项）医疗组最终得分内科系统排名前十内科系统 【娄桥】神经内科一 (娄)神经内科一组1 张庆元 39.40 55.74 9.8 104.94 1内科系统 【信河】神经内科 神经内科二组1 郑炎焱 40.00 59.40 2.6 102.00 2内科系统 【娄桥】呼吸与危重症医学科 (娄)呼吸内科5 叶环 38.80 55.74 6.2 100.74 3内科系统 【娄桥】内分泌科 (娄)内分泌科组一 石晓聪 40.00 58.50 2.2 100.70 4内科系统 【信河】神经内科 神经内科二组3 吴曙智 40.00 55.74 4.8 100.54 5全科医疗系统 【娄桥】全科医学科 (娄)全科医学科组 张雪良 39.60 55.50 5.4 100.50 6内科系统 【信河】呼吸与危重症医学科 呼吸内科组3 施肖红 40.00 55.74 4.2 99.94 7康复医学系统 【娄桥】康复科 (娄)康复科组2 范录平 39.20 58.50 2.2 99.90 8儿科系统 【信河】儿科二 儿科呼吸组 姜毅 39.60 57.00 2 98.60 9内科系统 【娄桥】呼吸与危重症医学科 (娄)呼吸内科2 俞晓东 39.60 55.74 3 98.34 107月医疗组病历质控评分（外科系统）
系统 his科室名称 小组名称 组长
运行病历平均分
（实际得分*40%）
归档病历平均分
（实际得分*60%）
归档及时性（加分项）医疗组最终得分外科系统排名前八外科系统 【娄桥】泌尿外科一 (娄)泌尿外科组1 陈大可 37.60 56.40 10.6 104.6 1外科系统 【娄桥】泌尿外科一 (娄)泌尿外科组4 杨均 39.60 56.40 7.8 103.804 2外科系统 【娄桥】普通外科一 (娄)普外一2组 童晓春 38.80 56.40 6.8 102 3外科系统 【信河】骨科 骨科组1 王大风 39.20 57.00 5.2 101.396 4外科系统 【娄桥】甲乳外科 (娄)甲乳外科组2 郑克思 38.00 57.60 2.6 98.196 5外科系统 【娄桥】胸心外科 (娄)胸心外科1 吕振业 38.00 57.90 2 97.896 6外科系统 【娄桥】神经外科 (娄)神经外科组2 吴昊[外] 38.80 57.90 96.7 7外科系统 【娄桥】胸心外科 (娄)胸心外科2 邹宗望 38.80 57.60 96.4 8（内容来源:质管科）
7月医疗组病历质控评分（妇科系统）
系统 his科室名称 小组名称 组长
运行病历平均分
（实际得分*40%）
归档病历平均分
（实际得分*60%）
归档及时性（加分项）医疗组最终得分妇科系统排名前二妇产科系统 【信河】生殖内分泌科 生殖内分泌组1 朱波 36.00 56.22 15.6 107.824 1妇产科系统 【信河】妇科三 妇科三组2 刘丽 38.00 56.22 7.8 102.016 27月医疗组病历质控评分（产科系统）
系统 his科室名称 小组名称 组长
运行病历平均分
（实际得分*40%）
归档病历平均分
（实际得分*60%）
归档及时性（加分项）医疗组最终得分产科系统排名前二妇产科系统 【信河】产科一 产科VIP组 王姿斌 39.20 59.10 5.8 104.096 1妇产科系统 【信河】产科二 产科A组 胡艳君 40.00 57.90 5.6 103.5 2（内容来源:质管科）
7月优秀护理组
科室名称 病区
呼吸与危重症医学科 A15
骨科 8病区
妇科 26病区
产科 A06病区
康复科 A13病区
心血管内科 B16病区
普外科 B09病区
骨科 B10病区
感染科 E02病区
儿科 三病区
一、病历质量优秀医疗组：每月检查评分为“优秀”的医疗组，结合归档病历数量分两档奖励，第一档，若医疗组当月归档病历数≥各系统当月人均归档病历数（各系统当月归档病历总数除以系统内总医生人数得出）乘以该医疗组当月医生人数（按报表系统每月医疗组成员名单计算），奖励600元，其他情况为第二档，奖励300元。二、病历质量优秀护理组：每月检查评分为“优秀”的护理病区，奖励500元。三、每月选出名次上升最快的医疗组，予以奖励200元。四、医疗组、护理组评分＜90分，扣除当月200元绩效；＜80分扣除500元绩效。（护理组评分来源:护理部）
以上奖惩，将以科室奖金的形式发放至相关科室，会注明某医疗组（护理组）某月份具体奖惩金额，请科内注意根据该月份人员明细做好二次分配。
截止至2023年8月28日，全院应上报例数 例，上报率 。单病种上报率≥90%科室入组例数如下：468
333
317
302
292 287
255 252
222 215
185
68
45 43
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
A07妇科
A08泌尿外科
B13血液肿瘤…
B10骨科二
28病区妇科三
A15呼吸与危…
A12神经内科一
B09普通外科二
B12神经内科二
A10骨科一
B07胸心外科
B14肾内科
EICU
A04重症医学科入组例数（上报率≥90%）
入组例数
归档病历存在的高频问题
2023年7月份共检查归档病历 份，最高分 分，平均分分，优秀病历份
（内容来源:门诊部）
因娄桥院区区域装修，自7月17日起，部分外科门诊科室由原2楼D区迁移至5楼C区，涉及科室：，已完善区域调整标识，做好相关信息设置，目前新区域正常接诊中。2023.7.27邀请蒋佳洳老师带领门诊护士导医一起学习门诊常用交流英语及翻译软件的使用。外科门诊部分科室搬迁
门诊英语课堂------学习门诊常用交流英语
娄桥院区门诊四楼妇产科外走廊增设竖立电子 （内容来源:门诊部）
候诊信息屏，同步显示患者候诊信息，提高患
者就诊满意度。
联合临床科室及输液室，就两院区PPD试验就诊流程做优化，并于门急诊区域放置展架提醒，方便患者就诊，提高患者就诊满意度。
（一）日常质控检查22个科室，已发回整改的科室4个，及时整改（2周内）回复率，已积极对接，不及时的扣除月质量分；
（二）行政大查房1次，检查制剂室、分娩室、产科VIP病房，共发现问题41个，其中环境管理不当11个，医用织物管理不当6个，无菌技术不规范5个，医疗废物管理不当3个，现场即对发现的隐患进行沟通协调，后续干预持续跟进。问题清单 问题占比环境物表清洁消毒不规范 11%消毒剂管理不规范 9%不完善无菌技术不规范 8%医疗垃圾处置不当 7%个人职业防护不到位 5%本月问题类型占比排名院区 责任科室 问题数量
信河院区
制剂室 16
分娩室 13
产科VIP病房 12
消化内镜中心 8
支气管镜 8
娄桥院区 静配中心 5
存在问题科室分布及问题数量
（内容来源:院感科）
三. 警示案例学习
三. 警示案例学习
三. 警示案例学习
三. 警示案例学习
三. 警示案例学习
温人医质量安全加油站 2023.08.31 第三期
