红医保发〔2021〕3 号

红河州医疗保障局 红河州财政局

关于调整城镇职工医疗保险住院待遇政策的

通知

各县市医保局、财政局，州医保中心：

为深入贯彻落实《中共云南省委 中共云南省人民政府关于

深化医疗体制改革的实施意见》（云发〔2020〕19 号）文件精神，

进一步完善我州医疗保险制度，提高参保人员基本医疗保险待遇

水平，结合医疗保险基金运行情况，现对城镇职工医疗保险住院

待遇政策调整通知以下，请参照执行。

红 河 州 医 疗 保 障 局

红 河 州 财 政 局 文件

—1—

一、提高城镇职工基本医疗保险住院统筹基金报销比例

参加城镇职工医疗保险的参保人 55 岁（含 55 岁）以上，在

统筹区内住院，统筹基金报销比例由 89%提高到 91%，在统筹

区外住院，统筹基金报销比例由 85%提高到 87%；55 岁以下在

统筹区内住院，统筹基金报销比例由 87%提高到 89%，在统筹

区外住院，统筹基金报销比例由 83%提高到 85%。

二、提高城镇职工大病保险住院报销比例和最高支付限额

参加城镇职工医疗保险的参保人，住院医疗费用超过基本医

疗保险最高支付限额以上至大病医疗保险最高支付限额以下的

医疗费用，扣除全自费、个人首先自付部分后，患恶性肿瘤住院

及特殊病门诊发生的医疗费用，赔付比例由 92%提高到 95%，

其他疾病住院医疗费用赔付比例由 90%提高到 92%。

参加城镇职工医疗保险的参保人住院医疗费用超过基本医

疗保险最高支付限额（共付）6 万元，进入大病保险的医疗费用，

在一个年度内，城镇职工大病保险最高支付限额由 20 万元提高

到 30 万元。

三、工作要求

完善公平适度的待遇保障政策，规范调整住院统筹基金最高

支付限额、支付比例政策是深入贯彻落实党中央国务院、省委省

—2—

政府关于深化医疗保障制度改革决策部署的一项重要任务。各县

市医疗保障局要进一步提高认识，切实加强政策宣传工作，正确

解读待遇调整政策，提高政策知晓率，积极营造良好的舆论氛围，

落实好待遇调整政策，让医保制度改革的红利惠及千家万户，切

实增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

四、本通知自 2021 年 3 月 1 日起执行，以出院时间为准。

红河州医疗保障局 红河州财政局

2021 年 2 月 19 日

红河州医疗保障局 2021 年 2 月 19 日印发

—3—

红医保发〔2021〕37 号

红河州医疗保障局 红河州卫生健康委员

会关于规范基本医疗保险门诊特殊病慢性

病医保支付范围的通知

各县市医疗保障局、卫生健康局：

为加强城镇职工和城乡居民基本医疗保险门诊特殊病

慢性病管理，进一步完善用药制度，合理用药，合理施治，

保障参保患者切身利益，减轻医药费用负担，根据《云南省

医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于规范基本医疗门诊

特殊病慢性病医保支付范围的通知》（云医保〔2021〕64 号）

文件精神，结合我州实际，现就规范红河州基本医疗保险门

诊特殊病慢性病医保支付范围相关事项通知如下：

红 河 州 医 疗 保 障 局

红 河 州 卫 生 健 康 委 员 会 文件

—4—

一、全州城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病

慢性病统一执行国家基本医疗保险药品目录，《红河州医疗

保障局 红河州卫生健康委员会关于统一全州基本医疗保

险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知》（红医保发

（2020）87 号）及《红河州医疗保障局关于统一规范全州基

本医疗保险门诊特殊病慢性病用药目录的通知》明确的药品

使用范围不再执行。

二、纳入云南省基本医疗保险支付范围的民族药、医疗

机构制剂、中药饮片（配方颗粒）同步纳入红河州基本医疗

保险门诊特殊病慢性病支付范围。

三、与门诊特殊病慢性病治疗相关的诊疗项目和医用耗

材，符合以办理病种疾病诊断或治疗目的，且诊断、治疗与

病情相符的，纳入红河州基本医疗保险门诊特殊病慢性病医

保支付范围，具体目录不在另行制定。

四、参保人发生的由基本医疗保险基金支付的门诊特殊

病慢性病医药费用，应符合以下条件：（一）以所办理病种

的疾病诊断或治疗为目的；（二）诊断、治疗与病情相符，

符合药品法定适应症，药品、诊疗项目和医用耗材均符合医

保目录中规定的相应限制使用条件；（三）由符合条件的定

点医药机构提供；（四）由统筹基金支付的药品费用应当凭

医保医师处方。慢性病药店购药原则上要求凭医师处方购药，

特殊情况可以凭药店在医保备案的医师开具的处方，或在病

情稳定的情况下采取长处方方式购买药品；（五）按规定程

序经过药师或执业医师审查。

—5—

五、对纳入基本医疗保险基金支付范围，用于门诊特殊

病慢性病的药品，定点医疗机构不得以医保总额控制等事项

为由影响参保患者使用。

六、各县市医保局要加强基金监管，强化药品、诊疗项

目、医用耗材的使用情况监测，建立健全智能监控、信用监

管、监督举报等机制。对不按规范诊断的医师、对利用特殊

病慢性病待遇套骗医保基金的参保人、定点医疗机构及人员、

经办机构及人员，一经查实，依法依规严肃查处，涉及犯罪

的移交司法部门。

七、本《通知》自 2021 年 7 月 1 日起执行。

红河州医疗保障局 红河州卫生健康委员会

2021 年 6 月 30 日

红河州医疗保障局 2021 年 6 月 30 日印发

—6—

- 1 -

关于开通红河州内城乡居民基本医疗保险门诊

直接结算工作的通知

各县市医疗保障局：

为方便参保城乡居民在红河州内县乡村门诊看病就医，经研

究决定，开通州内县外城乡居民基本医疗保险门诊直接结算，具

体通知如下：

从 2021 年 8 月 1 日开始，在红河州内县、乡、村级使用基

药并开展零差率销售的协议定点医疗机构门诊开通直接结算工

作，参保城乡居民在州内县、乡、村级门诊就诊发生的医药费用

报销政策按照《红河州人力资源和社会保障局 红河州卫生和计

划生育委员会关于印发红河州城乡居民基本医疗保险就医结算

管理办法的通知》（红人社发〔2017〕266 号）文件的门诊就医

管理规定执行，资金结算由就医地支付，各就医地医保经办机构

做好相关监管工作。

2021 年 7 月 12 日

—7—

红医保办发〔2021〕33 号

红河州医疗保障局办公室关于取消器官

移植后抗排异治疗单病种门诊

结算的通知

各县市医疗保障局：

根据《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于

统一全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工

作的通知》（云医保〔2020〕77 号）、《云南省医疗保障局 云

南省财政厅关于印发云南省医疗保障制度筹资及待遇政策

（2021 年版）的通知》（云医保〔2021〕110 号）文件精神，

我州现行的智慧医保新系统已经按照文件要求配置与省级

统一的门诊特殊病慢性病病种，不能再进行器官移植后抗排

异治疗单病种门诊结算，现将有关事项通知如下：

一、取消城镇职工医保及城乡居民医保参保患者的器官

移植后抗排异治疗单病种门诊结算。

二、城镇职工医保及城乡居民医保参保人员，需进行器

—8—

官移植后抗排异治疗门诊结算，按照《红河州医疗保障局 红

河州卫生健康委员会关于统一全州基本医疗保险门诊特殊

病慢性病病种管理服务工作的通知》（红医保发〔2020〕87

号）文件的相关规定执行。

三、各县市医保经办机构通知辖区内的定点医疗机构，

按照通知要求，做好参保人员的费用结算。

四、本通知自发文之日起开始执行。

2021 年 12 月 29 日

红河州医疗保障局办公室 2021 年 12 月 29 日印发

—9—

—1—

红医保发〔2021〕4 号

红河州医疗保障局关于调整基本医疗保险

住院普通床位费基金支付标准的通知

各县市医保局、州医保中心：

为深入贯彻落实《中共云南省委 中共云南省人民政府

关于深化医疗体制改革的实施意见》（云发〔2020〕19 号）

文件精神，提高参保人员基本医疗保险待遇水平，结合医疗

保险基金运行情况，现就基本医疗保险普通住院床位费基金

—10—

—2—

支付标准调整通知如下，请参照执行。

参保人在三级医疗机构住院普通床位费医保统筹基金

最高支付标准为 30 元/床/日，二级医疗机构住院普通床位费

医保统筹基金最高支付标准调整为 22 元/床/日，一级医疗机

构住院普通床位费医保统筹基金最高支付标准调整为 10 元/

床/日。

参保人住院普通床位费未达到医保统筹基金规定最高

支付标准的，按照《云南省非营利性医疗服务价格及基本医

疗保险项目服务设施支付范围》的相关规定支付，原《红河

州人力资源和社会保障局关于关于调整基本医疗保险住院

普通床位费基金支付标准的通知》（红人社发〔2018〕111 号）

文件同时废止。

本通知自 2021 年 3 月 1 日起执行，以出院结算时间为

准。

2021 年 2 月 19 日

红河州医疗保障局 2021 年 2 月 19 日印发

—11—

红 河 州 医 疗 保 障 局

红 河 州 财 政 局

国家税务总局红河州税务局

文件

红医保发〔2021〕7 号

红河州医疗保障局 红河州财政局 国家税

务总局红河州税务局关于降低城镇职工生

育保险缴费费率的通知

各县市医疗保障局、财政局、税务局：

根据《红河州优化营商环境领导小组办公室关于印发<

红河州 2020 年 12 月优化营商环境工作问题清单>的通知》

文件，经请示红河州人民政府同意，自 2021 年 3 月 1 日起

降低我州财政差额拨款事业单位、自收自支的企业及其他单

—12—

位的缴费费率，缴费费率比例下调 0.3%，由现执行缴费费率

1.8%下调至 1.5%，财政全额拨款机关、事业单位缴费费率比

例 0.7%不变。

红河州医疗保障局 红河州财政局

国家税务总局红河州税务局

2021 年 2 月 19 日

红河州医疗保障局 2021 年 2 月 19 日印发

—13—

红 河 州 医 疗 保 障 局

红 河 州 卫 生 健 康 委 员 会 文件

红医保发〔2021〕26 号

红河州医疗保障局 红河州卫生健康委员会

关于将新冠肺炎出院患者门诊康复纳入全州基

本医疗保险门诊特殊病管理的通知

各县市医疗保障局、州医保中心：

为做好新冠肺炎出院患者主要功能障碍康复治疗医疗保障

工作，促进患者全面康复，奋力夺取抗疫斗争全面胜利，根据《云

南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于将新冠肺炎出院

患者门诊康复纳入全省基本医疗保险门诊特殊病管理的通知》

（云医保〔2021〕35 号）和《红河州医疗保障局 红河州卫生健

康委员会关于统一全州基本医疗保险门诊特殊病和慢性病病种

管理服务工作的通知》（红医保发〔2020〕87 号）规定，经研究，

决定将新冠肺炎出院患者符合规定的门诊康复医疗费用纳入全

—14—

州基本医疗保险门诊特殊病管理，并将有关事项通知如下：

一、保障对象和范围

我州确诊为新冠肺炎出院患者，康复治疗的主要项目：呼吸

功能障碍、躯体功能障碍、心里功能障碍。

二、保障水平

坚持分类保障，待遇与缴费相挂钩，合理确定待遇水平，

待遇年度最高支付限额、报销比例、门诊起付线详见《红河州基

本医疗保险增补门诊特殊病待遇标准表》。

（一）职工医保。开展康复服务的城镇职工门诊特殊病医疗

费统筹基金起付标准为每年累计 400 元，与住院统筹基金起付标

准分别结算。城镇职工门诊特殊病统筹基金报销比例按照住院报

销比例执行，门诊特殊病医疗费用与住院医疗费用合并计算，纳

入医疗保险最高支付限额累计。

（二）居民医保。开展康复服务的城乡居民门诊特殊病医疗

费统筹基金起付标准每年累计 1200 元，统筹基金支付比例 70%,最高支付限额与住院医疗费用合并计算，纳入医保最高支付限额

累计。

三、经办服务

各县市经办机构要严格按照《红河州医疗保障局 红河州卫

生健康委员会关于统一全州基本医疗保险门诊特殊病和慢性病

病种管理服务工作的通知》（红医保发〔2020〕87 号）规定，做

好出院患者门诊特殊病备案标识，费用结算等经办服务，不得要

求出院患者提供非必要确认材料和盖章证明。要坚持传统服务方

式与智能服务创新并行，实行“两条腿”走路，强化服务意识，实

—15—

现业务就近办理，切实保障参保人的利益。

四、工作要求

将新冠肺炎出院患者符合规定的门诊康复医疗费用纳入全

州基本医疗保险门诊特殊病管理，是落实新冠肺炎防治工作的重

要举措，全州各县市医疗保障局和卫生健康部门要提高政治站

位，深入贯彻习近平总书记关于新冠肺炎疫情防控系列重要讲话

精神，全面落实党中央，国务院、省委、省政府和州委、州政府

决策部署，坚持党的领导，坚持人民至上的根本前提，各县市要

落实工作责任，强化监督管理，加大宣传力度，合理引导预期。

医保结算系统已改造完成，请各县市医保局督促指导定点医疗机

构做好对接工作，确保各县市工作措施落实落地，为保护人民生

命安全和身体健康提供有力保障。

本通知自印发之日起执行，由红河州医疗保障局负责解释，

各县市在实施过程中，遇到重大问题要及时向上级对口部门报

告。

附件：红河州基本医疗保险增补门诊特殊病待遇标准表

红河州医疗保障局 红河州卫生健康委员会

2021 年 5 月 10 日

红河州医疗保障局 2020 年 5 月 10 日印发

—16—

附件：

红河州基本医疗保险增

病种名称 办理依据 复审时间 复审材料

新冠肺炎出院患者康复

治疗

临床诊断确诊“新冠

肺炎”的诊断证明

三年复审

临床诊断确诊“新

炎”的诊断证

—1

— 5 —

增补门诊特殊病待遇标准表

城镇职工医保 城乡居民医保

支付比例 年支付限额 起付标准 支付比例 年支付限额 起付标准

新冠肺

证明

住院报销

比例

基本医疗保险和

大病保险住院最

高支付限额

400 元 70%

基本医疗保险

和大病保险住

院最高支付限

额

1200 元

7—

- 1 -

红 河 州 医 疗 保 障 局

红 河 州 卫 生 健 康 委 员 会

红 河 州 财 政 局

国家税务总局红河州税务局

文件

红医保发〔2021〕39 号

红河州医疗保障局 红河州卫生健康委员会 红河

州财政局 国家税务总局红河州税务局 关于调整部

分计划生育家庭城乡居民基本医疗保险个人参保缴

费方式相关工作的通知

各县市医疗保障局、卫生健康局、财政局、税务局:

为进一步减轻计划生育家庭成员缴纳城乡居民基本医疗保

—18—

- 2 -

险个人缴费负担，优化缴费方式，提高工作效率，根据《红河州

卫生和计划生育委员会 红河州财政局转发云南省财政厅 云南

省卫生计生委关于调整部分计划生育家庭城乡居民基本医疗个

人参保费用补助标准和资格确认条件的通知》（红卫发〔2018〕

61 号）文件精神，结合实际，现将有关事项通知如下：

一、个人参保补助标准、方式

（一）计划生育特殊家庭对象。由计划生育资金全额补助参

加城乡居民医疗保险；

（二）部分计划生育家庭对象(农村居民独生子女父母及年

龄不满 18 周岁的独生子女、只生育两个女孩且采用绝育措施的

农村夫妻）。由计划生育资金按照每人每年 180 元的标准定额补

助参加城乡居民医疗保险 ，因个人缴费标准提高的缺口部分，

补助对象个人自行承担解决。

二、加强组织领导，明确部门职责

（一）各县市卫生健康部门在每年医保部门集中办理参保

缴费前，以每年 7 月底为时间节点，向医保部门准确提供计划生

育特殊家庭对象和部分计划生育家庭对象详细名单。

（二）各县市医保部门要将卫生健康部门确定的补助对象

名单维护到医保系统中，及时更新补助对象人员基本信息，确保

补助对象按规定得到补助。缴费期结束后医保部门根据税务部门

提供的补助对象参保个人缴费情况，按人头将应由计划生育资金

—19—

- 3 -

补助的费用统一报送财政部门和卫生健康部门。

（三）各县市财政部门要配合医保部门和卫生健康部门做

好资金划拨，确保资金到位。

（四）各县市税务部门要配合好医保部门，在缴费期结束后

及时提供补助对象参保个人缴费情况。

各相关部门要提高认识，统一思想，建立协调联系制度，由

专人负责，做到事有人管、责人有负，共同抓好落实，确保计划

生育家庭成员参加城乡居民基本医疗保险工作顺利实施，整体推

进。

三、工作要求

各县市各部门要按照本通知要求抓好贯彻落实，加强监测和

数据分析。对工作开展中出现的重大情况要及时与州医疗保障局、

卫生健康委员会、财政局、国家税务总局红河州税务局报告。

—20—

- 4 -

红河州医疗保障局 红河州卫生健康委员会

红河州财政局 国家税务总局红河州税务局

2021 年 8 月 3 日

红河州医疗保障局 2021 年 8 月 3 日印发

—21—

— 1 —

红 河 州 医 疗 保 障 局

红 河 州 卫 生 健 康 委 员 会 文件

红医保发〔2021〕47 号

红河州医疗保障局 红河州卫生健康委员会

关于将艾滋病抗病毒治疗纳入全州基本医疗

保险门诊特殊病管理的通知

各县市医疗保障局、卫生健康局，州医保中心：

为做好艾滋病防治，保障人民群众健康和公共卫生安全，根

据《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于将艾滋病抗

病毒治疗纳入全省基本医疗保险门诊特殊病管理的通知》（云医

保〔2021〕68 号）和《红河州医疗保障局 红河州卫生健康委员

会关于统一全州基本医疗保险门诊特殊病和慢性病病种管理服

务工作的通知》（红医保发〔2020〕87 号）文件，经研究，决定

将艾滋病抗病毒治疗纳入全州基本医疗保险门诊特殊病管理，现

—22—

— 2 —

将有关事项通知如下：

一、保障对象

参加红河州职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险，纳

入卫生健康部门规范管理，需要使用医保药品目录中非国家免费

提供的抗艾滋病病毒治疗药物，进行艾滋病抗病毒治疗的患者

（以下简称患者），具体人员名单有卫生健康部门确定并提供给

医疗保障部门备案。

二、保障范围

患者在卫生健康部门指定开展艾滋病抗病毒治疗的医保定

点医疗机构门诊，按照国家现行的艾滋病诊疗规范进行抗病毒治

疗时，剔除国家免费提供的抗艾滋病病毒治疗药物费用后，属于

医保支付政策范围内医保药品目录中艾滋病抗病毒治疗药物的

门诊费用，按照门诊特殊病政策报销。

三、保障水平

各县市要按照《红河州医疗保障局 红河州卫生健康委员会

关于统一全州基本医疗保险门诊特殊病和慢性病病种管理服务

工作的通知》（红医保发〔2020〕87 号）文件关于门诊特殊病

的待遇规定，坚持分类保障，待遇与缴费相挂钩，合理确定待遇

水平。

（一）城镇职工基本医疗保险。根据开展艾滋病抗病毒治疗

的医疗机构级别，参照住院待遇支付起付标准，每年只需支付一

—23—

— 3 —

次起付标准，与住院起付标准分别计算，最高支付限额与住院最

高支付限额合并计算，纳入医疗保险最高支付限额累计。

（二）城乡居民基本医疗保险。医保支付范围内的艾滋病抗

病毒治疗门诊医疗费用计算，医保统筹基金支付比例 70%，最高

支付限额与住院最高支付限额合并计算，纳入医疗保险最高支付

限额累计。

四、经办服务

（一）州、县市医保经办机构要按照《红河州医疗保障局 红

河州卫生健康委员会关于统一全州基本医疗保险门诊特殊病和

慢性病病种管理服务工作的通知》（红医保发〔2020〕87号）文

件规定，按月与同级卫生健康部门做好数据交换，根据卫生健康

部门提供的患者信息，做好患者门诊特殊病备案标识、费用结算

等工作，不得要求患者提供确认材料和盖章证明。

（二）州、县市医保经办机构、卫生健康部门要建立“一对

一”对接保密制度，做好信息数据交接闭环管理机制，严格信息

查询授权，切实做好患者个人信息保密工作，防治信息外泄。

（三）各县市卫生健康部门要督促指导辖区艾滋病抗病毒治

疗定点医疗机构按照《云南省艾滋病抗病毒治疗纳入全省基本医

疗保险门诊特殊病管理用药指南（2021年版）》的要求规范诊疗、

合理用药。

五、工作要求

将艾滋病抗病毒治疗门诊医疗费用纳入全州基本医疗保险

—24—

— 4 —

门诊特殊病管理，是落实《云南省艾滋病防治条例》，打好防艾

人民战争的重要举措，各县市医疗保障部门和卫生健康部门要提

高政治站位，坚持人民至上的根本前提，落实工作责任，强化监

督管理，合理引导预期，确保各项工作措施落实落地，为保护人

民安全和身体健康提供有力保障。

本通知自2021年8月20日起执行，各县市在实施过程中，遇

到重大问题要及时向上级对口部门报告。

附件：红河州基本医疗保险增补门诊特殊病待遇标准表

红河州医疗保障局 红河州卫生健康委员会

2021 年 8 月 16 日

红河州医疗保障局 2021 年 8 月 16 日印发

—25—

附件

红河州基本医疗保险增补

病种名称 办理依据 复审时间

城镇职

支付比例 年支

艾滋病抗病毒治疗

卫生健康部门提

供需要纳入门诊

特殊病管理的艾

滋病患者名单

与卫生健康部

门对艾滋病患

者规范管理规

定一致

住院报销比例

基本医

大病保

高支

—2

— 5 —

补门诊特殊病待遇标准表

职工医保 城乡居民医保

支付限额 起付标准 支付比例 年支付限额 起付标准

医疗保险和

保险住院最

支付限额

住院待遇标准 70% 基本医疗保险和大病保

险住院最高支付限额

1200 元

6—

—1—

红 河 州 医 疗 保 障 局

红 河 州 卫 生 健 康 委 员 会 文件

红医保发〔2021〕52 号

红河州医疗保障局 红河州卫生健康委员会

关于调整尿毒症患者门诊透析医保支付政策的

通知

各县市医疗保障局、卫健局：

为切实减轻慢性肾功能衰竭（以下简称尿毒症）患者门诊透

析治疗费用负担，提升治疗服务质量，保障患者健康需求，经研

究，决定对我州慢性肾功能衰竭（以下简称尿毒症）患者门诊透

析医保支付政策进行调整，现将有关事项通知如下：

一、保障对象

参加我州城镇职工或城乡居民基本医疗保险患慢性肾功能

衰竭（尿毒症）患者。

—27—

—2—

二、待遇及结算标准

（一）医保支付门诊透析次数标准

1.门诊血液透析。门诊血液透析医保支付次数调整为原则上

每月不超过 12 次（根据患者病情，包含血液透析滤过或血液灌

流 1 次）。尿毒症参保患者在门诊进行血液透析治疗的，定点医

疗机构应如实为参保患者选择提供透析方式，若因参保患者病情

需要增加门诊血液透析次数的，由定点医疗机构向参保患者的参

保地医保经办机构提出申请，待审批后，可适当增加血液透析次

数，血液透析滤过或血液灌流次数不可增加。

2.门诊腹膜透析。门诊腹膜透析医保支付次数每月 105 次。

尿毒症参保患者需在门诊进行腹膜透析治疗的，若因参保患者病

情需要增加门诊腹膜透析次数的，由定点医疗机构向参保患者的

参保地医保经办机构提出申请，待审批后，可适当增加腹膜透析

次数。

（二）定额包干费用支付标准

1.门诊血液透析支付标准为：三级医疗机构（一类收费医院）

血液透析每人每次 600 元，医保定额支付 540 元，个人支付 60

元；二级医疗机构（二类收费医院）血液透析每人每次 550 元，

医保定额支付 495 元，个人支付 55 元；一级医疗机构（三类收

费医院）血液透析每人每次 500 元，医保定额支付 450 元，个人

支付 50 元.

门诊血液透析包干费用包括：透析治疗费、透析监测费、检

查化验费（肾功能全套、肝功能全套、血常规、铁钙磷测定、透

—28—

—3—

后肾功）、透析液、透析相关耗材及辅助用药（肝素、盐水、代

血浆、富马酸亚铁、叶酸、碳酸钙 D3、硫磷铝等）。

2.门诊血液透析滤过支付标准为：三级医疗机构（一类收费

医院）血液透析滤过每人每次 1200 元，医保定额支付 1080 元，

个人支付 120 元；二级医疗机构（二类收费医院）血液透析滤过

每人每次 1000 元，医保定额支付 900 元，个人支付 100 元。

门诊血液透析滤过包干费用包括：透析滤过治疗费（包含透

析液、肝素、盐水等）、透析滤过监测费、透析滤过相关耗材。

3.门诊血液灌流支付标准为：三级医疗机构（一类收费医院）

血液灌流每人每次 1500 元，医保定额支付 1350 元，个人支付

150 元；二级医疗机构（二类收费医院）血液灌流每人每次 1400

元，医保定额支付 1260 元，个人支付 140 元。

门诊血液灌流包干费用包括：灌流治疗费（包含透析液、肝

素、盐水等）、灌流监测费、检查化验费、灌流相关耗材。

4.门诊腹膜透析支付标准为：三级医疗机构（一类收费医院）

腹膜透析每人每次 60 元，医保定额支付 54 元，个人支付 6 元；

二级医疗机构（二类收费医院）腹膜透析每人每次 55 元，医保

定额支付 49.5 元，个人支付 5.5 元；一级医疗机构（三类收费医

院）腹膜透析每人每次 50 元，医保定额支付 45 元，个人支付 5

元。

门诊腹膜透析包干费用包括：腹膜透析治疗费、腹膜透析液、

腹膜透析相关耗材。

—29—

—4—

（三）结算标准

1.尿毒症门诊透析（包含腹膜透析、血液透析），按照单病

种门诊结算方式进行结算，城镇职工和城乡居民不分医院级别统

一报销比例为 90%，个人自付 10%。

按单病种门诊标准结算，应遵循“结余归院，超支院担”的

原则。参保患者在定点医疗机构发生的实际费用低于病种结算标

准 90%的，按实际费用结算；实际费用高于或等于病种结算标

准 90%的，按病种标准结算；超出病种结算标准的部分由定点

医疗机构自行承担，不得变相由患者支付。

2.尿毒症门诊透析（包含腹膜透析、血液透析）过程中，若

参保患者的病情确需使用超出病种包干费用范围外的药品且符

合国家基本医疗保险药品目录的，纳入红河州基本医疗保险门诊

特殊病慢性病医保支付范围进行支付。

三、工作要求

（一）加强组织领导、形成工作合力。各县市医疗保障局、

卫生健康局要加强组织领导，相互配合，共同研究解决工作中存

在的困难问题。各县市医疗保障局要建立健全监督举报、智能监

控、信用管理等机制，加大对定点医疗机构透析治疗服务行为的

日常巡查和专项检查，保障参保患者医疗待遇的落实，确保基金

安全运行；各县市卫生健康局要规范诊疗服务行为，加强医疗服

务行为监管。

（二）严格就医管理，规范诊疗服务。定点医疗机构要建立

健全管理制度，应根据患者的病情选择适宜的透析方式，并遵守

—30—

—5—

门诊血液透析规范诊疗，合理检查、合理用药、合理治疗。尿毒

症参保患者进行门诊透析治疗按“单病种门诊”结算方式进行结

算；若发生合并症或并发症确需进行住院治疗的，定点医疗机构

可以收治患者住院，住院期间发生的血液透析费用纳入住院总费

用，按住院报销政策执行。

（三）强化责任落实，加大监督问效。定点医疗机构要加强

责任落实，确保医疗质量，不得违反诊疗常规，降低诊疗服务水

平。发生以下情形之一，医保部门将严格按照《医疗保障基金使

用监督管理条例》和《红河州医疗保险定点医疗机构服务协议》

规定处理：1.放宽将只需门诊透析治疗纳入住院综合病种诊疗的；

2.虚增透析次数和透析方式的；3.将门诊血液透析包干的诊疗项

目、医用耗材另计入门诊特殊病慢性病进行医保支付的；4.虚开

虚报药品的；5.转嫁医疗费用，增加患者负担的；6.其它法律法

规、协议规定的导致医保基金损失的行为。

（四）加强宣传引导。各县市医保局、卫健局、各定点医疗

机构要采取有效措施，加强对政策的宣传，准确解读政策，合理

引导群众预期，提高群众对惠民政策的知晓率，营造良好氛围。

执行过程中若发现问题，请及时与对口部门州医疗保障局及州卫

生健康委员会联系。联系人及联系电话：州医疗保障局 待遇保

障科 何娟 电话：3729805；州医疗保险管理中心 李怡娜 3724294；

州卫生健康委员会 医政医管科 卢焱 3733177。

本通知自 2021 年 9 月 1 日起开始执行，凡与本通知相冲突

的，以本通知为准。

—31—

—6—

红河州医疗保障局 红河州卫生健康委员会

2021 年 9 月 1 日

红河州医疗保障局 2021 年 9 月 1 日印发

—32—

—1—

红医保发〔2021〕54 号

红河州医疗保障局关于做好支持三孩政策

生育保险工作的通知

各县市医疗保障局，州医保中心：

为贯彻落实《国家医疗保障局办公室关于做好支持三孩

政策生育保险工作的通知》（医保办〔2021〕36 号）《云南省

医疗保障局办公室关于做好支持三孩政策生育保险工作的

通知》（云医保办〔2021〕49 号）文件精神，做好我州支持

三孩政策生育保险工作，现将有关事项通知如下：

一、做好生育保险政策待遇落实

（一）参加城镇职工基本医疗保险生育三孩的生育保险

待遇

1.自 2021 年 5 月 31 日起，符合生育三孩政策的参保职

工，连续缴费满 6 个月，生育医疗费用、生育津贴等费用纳

入生育保险待遇支付范围，按规定享受红河州职工生育保险

—33—

—2—

待遇并及时足额支付。

2.自 2021 年 5 月 31 日起，符合生育三孩政策的按两险

合并后规定缴费费率参保的灵活就业人员，连续缴费满 6 个

月，生育医疗费用纳入生育保险待遇支付范围，按规定享受

红河州职工生育保险待遇并及时足额支付，不享受生育津贴

待遇。

（二）参加城乡居民基本医疗保险生育三孩的生育保险

待遇

1.自 2021 年 5 月 31 日起，符合生育三孩政策的参保城

乡居民，生育医疗费用按规定享受红河州城乡居民住院分娩

医疗保障待遇并及时足额支付。

2.新生儿参保工作。在集中办理参保缴费期（以每年具

体通知为准）出生的新生儿应办理参保缴费手续，出生后 90

天内（含 90 天）办理参保缴费的，自出生之日起享受相关

医疗保险待遇；出生后超过 90 天办理参保手续的，自参保

缴费次月起享受相关医疗保险待遇。超过集中办理期出生的

新生儿，属红河州户籍且父母双方均参加城乡居民基本医疗

保险并符合国家卫生计生政策规定的，出生当年个人不缴费，

随父母享受当年红河州城乡居民基本医疗保险待遇。

二、做好经办服务，确保待遇兑现

各县市医保经办机构要切实履行经办职责，优化经办流

程，及时做好待遇兑现及补办、补结等各项经办工作。针对

自 2021 年 5 月 31 日起，符合生育三孩政策的参保人员，所

产生的生育医疗费用已全额自费结算的（职工不能用医保卡

—34—

—3—

进行结算），各县市医保经办机构要按照生育保险政策及时

给予手工报销处理。各县市医保经办人员要不断提升业务水

平和服务质量，为三孩生育保险待遇政策落实落地提供有力

保障。

三、统一性思想认识，加强组织领导

各县市要高度重视，提高政治站位，充分认识优化生育

政策、促进人口长期均衡发展的重大意义，要切实加强组织

领导，明确责任分工，组织实施好三孩生育政策及配套支持

措施。

四、加强宣传引导，营造良好氛围

各县市要主动做好正向宣传，坚持正确的舆论导向，利

用广播电视、报纸报刊、微信公众号、经办机构服务大厅及

定点医疗机构宣传栏等多渠道方式进行宣传，使参保群众懂

政策、知流程，要合理引导群众预期，及时回应社会关切，

增强参保群众获得感。

2021 年 9 月 6 日

红河州医疗保障局 2021 年 9 月 6 日印发

—35—

— 1 —

红 河 州 医 疗 保 障 局

红 河 州 财 政 局

国家税务总局红河州税务局

文件

红医保发〔2021〕56 号

红河州医疗保障局 红河州财政局 国家税务

总局红河州税务局关于做好 2021 年

城乡居民基本医疗保障工作的通知

各县市医疗保障局、财政局、税务局：

—36—

— 2 —

根据《云南省医疗保障局 云南省财政厅 国家税务总局云南

省税务局关于贯彻落实国家医保局 财政部 国家税务总局做好

2021 年城乡居民基本医疗保障工作要求的通知》（云医保

〔2021〕90 号）要求，结合我州实际，就进一步巩固和完善红

河州城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，做好 2021 年

城乡居民基本医疗保障工作通知如下，请一并贯彻执行。

一、确定城乡居民医保和大病保险筹资标准

（一）提高城乡居民医保财政补助标准。2021 年城乡居民

基本医疗保险人均财政补助标准新增 30 元，达到每人每年 580

元。

（二）提高城乡居民医保个人缴费标准。从 2021 年 9 月 1

日起，征缴 2022 年城乡居民医疗保险个人缴费，个人缴费标准

每人提高 40 元，达到每人每年 320 元，缴费截止时间 2021 年 12

月 25 日。

（三）大病保险筹资标准。2021 年城乡居民大病保险人均

筹资标准为 65 元。

二、巩固完善城乡居民医保制度

（一）巩固城乡居民医保覆盖面。除城镇职工基本医疗保险

应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从

—37—

— 3 —

业居民、在校就读学生、在园儿童、婴幼儿、新生儿、宗教教职

人员、长期投资经商和务工的外来人员的未成年子女、以及国家

和云南省规定的其他人员都纳入参保范围，参保连续稳定，稳定

和巩固覆盖率不低于 95%。农民工和灵活就业人员依法参加职工

基本医疗保险，有困难的可按照规定参加城乡居民基本医疗保险。

做好新生儿、儿童、学生以及农民工等人群参保登记及个人缴费

收缴工作。已参加城镇职工医保或已有其他医疗保障制度安排的，

不纳入城乡居民医保覆盖范围，避免重复参保。

（二）落实特殊人群资助参保政策。对城乡特困供养人员、

孤儿、事实无人抚养儿童给予全额资助；对现有医保系统中脱贫

人口给予每人每年 180 元的定额资助，个人缴费 140 元；对城

乡低保对象、持一二级《残疾证》的重度残疾人，给予每人每年

120 元的定额资助，个人缴费 200 元；对金平、河口、绿春三个

边境县以行政村为单位的边境一线农村居民，由医疗救助资金定

额资助每人每年 70 元，个人缴费 250 元。

公安机关提供的属于红河州城乡居民医疗保险参保范围的

病残吸毒人员，个人缴费部分由医疗救助资金定额资助一半 160

元，个人缴费 160 元。

（三）落实计划生育家庭补助参保政策。计划生育特殊家庭

对象。由计划生育资金全额补助参加城乡居民医疗保险；部分计

—38—

— 4 —

划生育家庭对象(农村居民独生子女父母及年龄不满 18 周岁的独

生子女、只生育两个女孩且采用绝育措施的农村夫妻）。由计划

生育资金按照每人每年 180 元的标准定额补助参加城乡居民医

疗保险 ，因个人缴费标准提高的缺口部分，补助对象个人自行

承担解决。

三、巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果向乡村振兴有效衔接

各县市医疗保障局必须按照党中央、国务院和省委、省政府

和州委、州政府全面推进乡村振兴加快农业农村现代化的意见要

求，坚持把巩固医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略放

在压倒性位置来抓，明确专人负责，压实工作责任，过渡期内保

持现行主要帮扶政策总体稳定，有效发挥“一平台”即政府救助

平台作用，健全防范化解因病致贫返贫长效机制，坚决守住防止

规模性返贫底线。

四、加强医保支付管理。

建立医保经办机构与医疗机构协商谈判机制，统一红河州

DRG 点数法分组方案。严格执行统一的 《国家基本医疗保险、

工伤保险和生育保险药品目录 (2020 年)》。完善基本医保医用

耗材和医疗服务项目管理。

五、加强药品耗材集中带量采购和价格管理。

—39—

— 5 —

常态化推进国家及省级组织药品和医用耗材集中带量采购

落地实施工作,落实好医保基金预付、支付标准协同、结余留用

等配套政策,做好采购协议期满后的接续工作。建立并实施医药

价格和招采信用评价制度,推动信用评价制度落地见效。积极做

好医疗服务价格动态调整工作,建立健全市场经济条件下政府管

理药品价格的常态化机制。

六、加强基金监督检查

深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，做好宣

传培训工作。加强基金监督检查，严厉打击定点医药机构欺诈骗

取医保基金行为，严肃查处参保人员利用享受医疗保障待遇的机

会套骗医保基金的行为。加强数据筛查的精准性，不断提升智能

监控水平。统筹整合监管资源，充分发挥医保行政监管、经办稽

核等力量，健全协同执法、一案多处工作机制。健全完善举报奖

励机制，加大宣传曝光力度，营造维护基金安全的良好氛围。

七、加强医保公共管理服务

加快推进全州国家医保信息平台建设，在 2021 年 10 月 30

日前完成国家医保信息平台整体上线，实现单位及个人参保、变

更、应征、特殊缴费等事项“总对总”平台传递。

继续优化医保经办服务，梳理并精减相关证明材料，优化服

务流程，切实解决参保人办事过程中反映的难点、堵点、痛点问

—40—

— 6 —

题，走好经办服务最后一步。推进医保经办管理服务与网上政务

服务平台有效衔接，提升线上办理能力，提高线上服务适老化水

平，保障老年人等特殊人群顺畅便捷办理业务。大力推进“全程

网办”“最多跑一次”工作的落实。拓展办理渠道，依托一部手

机办事通，国家医保 APP，微信、支付宝、医保助手等推进参保

人员办理参保登记、查询信息、欠费提醒等高频事项。进一步巩

固和拓展“非接触式”服务，持续引导缴费人通过一部手机办事

通、一部手机办税费、合作银行 APP、批量扣费等线上渠道办理

缴费业务。着力构建“线上服务不打烊、线下服务无死角、定制

服务广覆盖”的缴费服务新体系。

八、加强组织领导，明确部门职责

各县市要进一步加强组织领导，强化责任落实，规范管理；

加强基层经办能力建设，做到事有人管、责人有负。明确部门职

责，加强沟通协调配合，以每年 8 月底为时间节点，残联、民政、

公安、卫健部门向医保部门准确提供特殊人员名单；医保部门要

将残联、民政、公安、卫健部门确定的特殊人员名单维护到医保

系统中，更新特殊缴费人员信息，及时传递至税务部门，确保救

助对象按规定得到救助；税务部门要做好居民个人缴费征收工作；

财政部门要配合做好资金划拨，确保资金到位。落实好城乡居民

医保各项医疗待遇保障政策，认真组织谋划好 2021 年城乡居民

—41—

— 7 —

参保缴费工作，涉及广大群众的切身利益，关乎社会稳定。各县

市医保部门、财政部门和税务部门要高度重视，切实加强组织领

导，要建立沟通协调机制，密切配合。要注重加强宣传引导和准

确解读政策，合理引导社会预期，及时回应社会关切，提前做好

重要事项风险评估，工作中出现重大情况，及时逐级报告相应州

级部门。

附件：云南省医疗保障局 云南省财政厅 国家税务总局云南

省税务局关于转发做好 2021 年城乡居民基本医疗保障工作的通

知（云医保〔2021〕90 号）

红河州医疗保障局 红河州财政局

国家税务总局红河州税务局

2021 年 9 月 22 日

红河州医疗保障局 2021 年 9 月 22 日印发

—42—

—1—

红 河 州 医 疗 保 障 局

红 河 州 财 政 局 文件

红医保发〔2021〕61 号

红河州医疗保障局 红河州财政局

关于 2022 年城镇职工基本医疗保险缴费工资

基数上限和下限以及大病补充医疗保险缴费

标准的通知

各县市医保局、财政局、州医保中心：

—43—

—2—

为贯彻落实好《云南省人民政府办公厅关于印发云南省降低

社会保险费率实施方案的通知》（云政办发〔2019〕48 号）精

神，按照《云南省人力资源和社会保障厅 云南省财政厅 国家

税务总局云南省税务局 云南省医疗保障局关于贯彻落实<降低

社会保险费率实施方案>的通知》（云人社发〔2019〕18 号）、

《红河州人力资源和社会保障局 红河州财政局关于调整城镇

职工基本医疗保险最高支付限额及2018年大病保险缴费标准的

通知》（红人社发〔2017〕369 号）及《云南省人力资源和社会

保障厅 云南省财政厅 国家税务总局云南省税务局关于2021年

度全省职工基本养老保险和工伤保险相关参数的通知》（云人

社发〔2021〕24 号）文件精神，2020 年度全省全口径城镇单位

就业人员平均工资（城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇

私营单位就业人员平均工资加权计算）为 75408 元，月平均工

资为 6284 元。为做好 2022 年城镇职工基本医疗保险费和大病

补充医疗保险费征收工作，现将 2022 年城镇职工基本医疗保险

月缴费工资基数的上限和下限以及城镇职工大病补充医疗保险

缴费标准通知如下，请遵照执行。

2022 年城镇职工基本医疗保险月缴费工资基数的上限为

18852 元，下限为 3770 元。2022 年城镇职工大病补充医疗保险

年缴费标准为：415 元／年，其中：单位缴纳 350 元／年，个人

缴纳 65 元／年。

请各县市接此通知后及时做好相关工作，确保城镇职工基本

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—3—

医疗保险缴费工资调整工作在 2021 年 12 月 25 日前完成，2022

年 1 月城镇职工基本医疗保险按调整后缴费基数征缴；做好

2022 年城镇职工大病补充医疗保险征缴工作，确保保费应收尽

收。各县市在操作过程中如遇困难和问题，请及时联系红河州

医疗保障局，联系人：肖家斌，联系电话：3724422。

红河州医疗保障局 红河州财政局

2021 年 11 月 22 日

红河州医疗保障局 2021 年 11 月 22 日印发

—45—

— 1 —

红河州医疗保障局 红河州卫生健康委员会关

于转发《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委

员会深化城乡居民高血压、糖尿病

门诊用药保障和健康管理专项

行动方案》的通知

各县（市）医疗保障局、卫生健康局：

现将《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会转发国家

医疗保障局 》（云医保〔2021〕45 号）转发给你们，请按照通

知要求，认真贯彻执行。各县市医疗保障局要指定专人负责此项

工作，并将工作开展情况形成年度工作总结于 2021 年 12 月 31

日前报送至州医保局待遇保障科。

联系人及电话：州医疗保障局 喻黎 0873-3729805

附件：《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会深化城

乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项

行动方案的通知》

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— 2 —

红河州医疗保障局 红河州卫生健康委

2021 年 11 月 10 日

红河州医疗保障局局 2021 年 11 月 10 日印发

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