主动脉夹层病人术后护理

内容

❖一、小讲课

❖二、护理查房

❖小讲课

❖一、解剖

❖二、定义

❖三、病因

❖四、分型

❖五、临床表现

❖六、相关检查

❖七、治疗

❖八、护理

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定义

❖ 主动脉夹层动脉瘤又叫主动脉

夹层血肿，简称主动脉夹层

，

是指主动脉内膜撕裂导致血液

通过内膜的破口流入主动脉壁

各层之间形成夹层血肿，迫使

主动脉壁各层分开。它并非真

的是肿瘤，只是向外突出像瘤

子。

❖ 主动脉夹层是一种危险的急性

病，即使及时进行积极的治疗，

仍然可能快速致死。如果主动

脉夹层完全撕裂，将会迅速大

规模失血导致循环衰竭而立刻

死亡。主动脉夹层破裂的死亡

率为80%，有50%甚至还没来得

及到达医院就已经死亡。

病因

❖主动脉中层退行性改变：即胶原和弹力组织退化

变质，常伴囊性改变，被认为是主动脉夹层的先

决条件。

❖高血压：高血压是导致夹层的重要因素，约半数

近端和几乎全部的远端主动脉夹层者有高血压，

急性发作时都有血压升高，有时伴有主动脉粥样

斑块溃疡面。因为长期高血压可引起平滑肌细胞

肥大、变性及中层坏死。

❖外伤：胸部外伤导致主动脉夹层的发生根据病因

可分为两类：一是钝性胸部创伤（常见于车祸）；

另一种是医源性。医源性原因包括心脏导管插入

术或主动脉内球囊反搏泵引起的创伤。

病因

吸毒

遗传（马凡综合症

）、损伤

怀孕

主动脉

粥样硬化

主动脉壁

炎症反应

感染

先天性

心血管畸形

（8倍）

特发性主动脉

中层退行性变

（老年人）

高血压

（80%患者）

病因

❖ 马凡综合征特点：

1、身材瘦高，四肢细长，尤其

是前臂和大腿；

2、蜘蛛指/趾样改变；

3、头长面窄，齿列不齐；

4、可有鸡胸、漏斗胸、驼背；

5、双侧晶状体脱位或半脱位，

全脱位者伴高度近视。

分型

DeBakey 分型：I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主动

脉）

Stanford分型：A型（I、II型）、B型（III型）

分型

❖

I

型——胸主动脉夹层起源于升

主动脉并向远端延伸，至少累及

主动脉弓；

❖ II

型——胸主动脉夹层起源并局

限于升主动脉；

❖ III

型——胸主动脉夹层起源于

降主动脉，很少向近端延伸，但

可能会累及血管远端。其中向下

未累及腹主动脉的称为称为IIIA

型，累及腹主动脉的称为IIIB型。

临床表现

❖ 胸痛：大多首发症状为突发的持续

性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺

痛、撕裂样或刀割样疼痛。

❖ 休克外貌：面色苍白、大汗、精神

紧张或晕厥、四肢末端湿冷，多伴

有难以控制的高血压。

❖ 神经系统：夹层血肿沿着无名动脉

或颈总动脉向上扩展或累及肋间动

脉、椎动脉，可出现头昏、神志模

糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷；

压迫喉返神经，可出现声嘶；压迫

颈交感神经节，可出现霍纳(Horner)

综合征等

。

临床表现

❖ 泌尿系统：夹层累及肾动脉，可引起腰痛及血尿。肾脏急

性缺血，可引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。

❖ 泌尿系统：夹层累及肾动脉，可引起腰痛及血尿。肾脏急

性缺血，可引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。

❖ 消化系统：夹层累及腹主动脉及其分支，病人可出现剧烈

腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症的表现；夹层血肿压迫食

管，则出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血；血肿压迫

肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血。

❖ 呼吸系统：夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸

痛、呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。

❖ CTA：是目前最常用的术

前影像学评估方法，其敏

感性达90%以上，其特异

性接近100%

。CTA断层扫

描可观察到夹层隔膜将主

动脉分割为真假两腔，重

建图像可提供主动脉全程

的二维和三维图像，其主

要缺点是要注射造影剂，

可能会出现相应的并发症，

而主动脉搏动产生的伪影

也会干扰图像和诊断。

相关检查

相关检查

❖MRI：对主动脉夹层患者的诊断敏感性和特异性与

CTA接近，核磁所使用的增强剂无肾毒性；其缺点

是扫描时间较长，不适用于循环状态不稳定的急

诊患者，而且也不适用于体内有磁性金属植入物

的病人。

❖常规的实验室检查对ＡＤ的诊断帮

助不大 ,胸部平片仅有辅助诊断价

值。

治疗

❖ 保守治疗：对于急性夹层的患者，

无论我们进一步要采取何种治疗手

段，首先应进行相应的保守治疗：

控制血压，控制疼痛。通常需要应

用强有力的药物，如降压的硝普钠

（血压控制的目标是平均动脉压控

制在60

至75毫米汞柱，或是病人能

耐受的最低血压。），镇痛的吗啡

等。而对于情况危急的患者，往往

需要急诊气管插管、呼吸机辅助呼

吸，进行急诊抢救手术，但也意味

的极高的风险和死亡率。

治疗

❖ 手术治疗：主动脉夹层手术治疗的目的是切除破坏最严重

的主动脉段，阻止血液进入假腔（包括主动脉的原始撕裂

口以及后续的撕裂段）。

❖ 主动脉夹层的修复方法有：

1、当主动脉瓣没有损害时可以将植入导管（通常由涤纶

制成），替代受损的主动脉段。

2、Bentall手术：更换受损的主动脉和主动脉瓣替换术。

3、David手术：更换受损的主动脉和主动脉瓣再植术。

4、在受损主动脉段插入一个覆膜支架，如：在胸主动脉

腔内修复使用。它通常是和正在进行的药物治疗一起使用。

5、和一个和血管环吻合的涤纶移植物更换损坏的主动脉

段。

❖ 全弓置换手术，是高难度的心脏外科手术，靠的是胆大心

细和高科技材料，是人全身被“速冻”至20摄氏度下，医

生以最快的速度打开病人胸腔，快速切掉破损的心脏上端

人体最大的血管，植进一种高分子涤纶材料做的替代品，

恢复患者心跳。

❖ 在深低温停循环下联合全弓置换及支架象鼻技术，是在

胸骨正中切口下将血管内象鼻支架通过主动脉弓顺行置入

降主动脉中，一期修复广泛性夹层动脉瘤，是外科手术与

血管内介入技术的良好结合，该手术被认为是传统象鼻手

术的替代性治疗。

护理

❖ 1、绝对卧床休息，保持环境的安静舒适，减少探视，床单被褥及衣

物保持干净和柔软。急性期患者应减少翻身，并应用气垫床以保护身

体受压部位。

❖ 2、立即给予心电、血压、血氧饱和度监测及氧气吸入，严密观察患

者生命体征及神志，多巡视患者。

❖ 3、立即建立静脉通路，遵医嘱给予硝普钠、乌拉地尔等降压药，及

β受体阻滞剂如美托洛尔、普萘洛尔，遵医嘱给予镇痛药如地佐辛。

❖ 4、疼痛剧烈时暂禁食，缓解时可给予流质饮食，血压平稳后逐步向

半流质过渡。同时避免辛辣、刺激、油腻、产气等食物，戒烟戒酒。

❖ 5、避免情绪激动，做好心理护理，增强患者战胜疾病的信心。

❖ 6、嘱患者保持二便通畅，切勿用力解大便，必要时使用开塞露或导

尿。嘱其勿用力咳嗽，避免着凉感冒。

护理

❖ 7、预防下肢静脉血栓形成及废用性萎缩。术后取平卧位，穿刺侧肢

体平伸制动24小时，24小时后床上轻微活动，72小时后可酌情下床活

动。卧床期间定时给患者按摩下肢肌肉，协助患者进行肢体活动及主

动功能锻炼。密切观察下肢皮肤颜色及温度、足背动脉搏动，有无肢

体麻木、疼痛等症状，如出现栓塞应给予溶栓治疗。

❖ 8、防止出血：术后密切观察切口渗血情况，有无红肿和瘀斑，肱动

脉穿刺口加压包扎止血，股动脉切口处1kg沙袋压迫4小时，术侧下肢

平伸制动24小时，发现敷料浸湿或渗血应及时通知医生予以处理。

护理查房

❖ 患者， ， 岁，因“突发胸痛7小时”入院。患者于

年月日上午6:00左右用力大便时突然出现胸痛，为撕裂样

痛，随即出现背部痛，伴胸闷不适，休息后感胸痛好转，

于 左右至我院急诊科就诊，行胸腹部CTA提示主动脉夹

层（DeBakey 3型），经我科会诊后急诊拟“主动脉夹层”

收入我科住院。起病来无畏寒、发热，无恶心呕吐，精神

软未进食，未解大小便。

护理查房

❖ 既往史：有胆结石病史4年，无腹痛，未行特殊处理，无

高血压、糖尿病史，有吸烟史20年、吸毒史2年。

❖ 入院体征：T：36、6℃ P：92次/分

R：20次/分 BP：187/112mmHg

❖ 患者于7月18日在全麻下行象鼻支架植入术+左锁骨下-左

颈总动脉转流术。术后患者稍烦躁，神志清楚，夜间睡眠

不佳，心包、纵膈引流通畅，WBC22.57×10^9/L，中性粒

细胞百分比87.6%，胸片提示肺部感染，可咳出黄脓痰，

痰涂片找到革兰阳性球菌，继续予抗感染治疗，予降压、

强心、利尿、消炎、护肝、护胃等药物处理。

护理诊断

❖ 疼痛：与手术伤口胰腺及其周围组织炎症

有关

❖ 恐惧、焦虑：与担心疾病预后有关

❖ 便秘：与禁食、长期卧床休息有关

❖ 睡眠形态紊乱：与疼痛、睡眠倒置、焦虑、

恐惧有关

❖ 知识缺乏:缺乏主动脉夹层疾病方面的知识

❖ 有皮肤完整性受损的危险:与长期绝对卧床有关

❖ 潜在并发症：有血管破裂出血（与原发病及血压控制不佳

有关）、血栓形成以及栓塞的危险（与血管内膜受损，血

液湍流有关）

疼痛：与手术伤口、胰腺及其周围组织炎症有关

护理目标：减轻疼痛的程度

护理措施：

1.保持病室的干净整洁舒适。嘱患者绝对卧床休息,采取舒适的体位，

避免剧烈翻身，避免情绪激动。限制探视，减少干扰。

2.止痛：遵医嘱使用止痛药物，如吗啡、地佐辛、曲马多等，有效缓解

疼痛，注意药物的不良反应。

3.控制血压：遵医嘱使用硝普钠持续泵入，严密监测血压的变化，收缩

压控制在100-110mmHg。硝普钠现配现用，且注意避光，宜不超过4小

时内用完，并注意观察硝普钠有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震

颤、嗜睡、昏迷等不良反应。告知患者口服硝苯地平片和盐酸特拉唑

嗪胶囊的用法、时间和剂量，告知患者其作用和不良反应。

4、多与患者进行沟通交流，将患者对疼痛的注意力转移到患者感兴趣

的话题上。

5、遵医嘱禁食，以减少胰液分泌减轻对胰腺及周围组织刺激。

护理评价：患者疼痛程度较前有所减轻

恐惧、焦虑：与担心疾病预后有关

护理目标：患者焦虑、恐惧心理减轻

护理措施：

1.心理护理，指导病人配合治疗和护理活动，并介绍同类手术成功案例，

帮助病人树立战胜疾病的信心。

2.保持环境安静舒适整洁，控制好病房音量，嘱他人勿大声喧哗吵闹，

防止患者受不良刺激。

3.向病人耐心解释，应该保持情绪的稳定，调控不良情绪，保持心情舒

畅，不良情绪会增加机体耗氧量，影响血压、心率变化，不利疾病的

控制。

4.留家属每日24小时陪护。

5.多与患者进行沟通交流，多关心病人，耐心倾听病人的主诉，建立良

好的护患关系。

护理评价：患者恐惧、焦虑心理有所减轻

❖ 便秘：与禁食、长期卧床休息有关

护理目标：患者便秘症状减轻或消失

护理措施：

1、遵医嘱使用开塞露、果导促进排便，效果不佳，给予甘油灌肠剂灌

肠，并观察用药后的效果。

2、教会患者进行适当的腹部按摩，辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。

3、养成每日定时排便的习惯，建立良好的排便习惯，避免用力排便。

4、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。

5、观察大便的颜色、性状和量。

护理评价:患者术后第六天解出大便，便秘症状减轻。

❖ 睡眠形态紊乱：与疼痛、睡眠倒置、焦虑、恐惧有关

护理目标：患者睡眠安稳，作息时间正常化

护理措施：

1、同疼痛护理措施

2、坚持规律作息时间，根据病情，鼓励其白天适当活动，可使身体易

产生疲劳感，利于入睡。

3、睡前不谈论兴奋或沮丧的话题，化解精神紧张等不良情绪。

4、睡前擦澡或用温水泡脚，穿宽松舒适的棉质睡衣，教患者微闭双目、

自然呼吸，放松全身。

5、根据医嘱下发右佐匹克隆片治疗失

眠，教会患者正确的服用方法及剂

量、服用时间，并观察用药后的反

应。

6、减少噪声，降低病房亮度，提供良

好的睡眠环境。

7、同焦虑、恐惧护理措施

护理评价：患者睡眠较前安稳，睡眠倒

置状况也有所改善

❖ 知识缺乏:缺乏主动脉夹层疾病方面的知识

护理目标：使患者及其家属了解主动脉夹层的相关知识

护理措施：

1、加强与病人的沟通，口头讲述疾病方面的专业知识，使患者及其家

属对主动脉夹层有个大致的了解。

2、发放教育手册。

3、让患者家属积极参加科里的公休会，既可以增加疾病方面的知识，

也可以与同病区的其他病友交流经验。

4、也可让患者或其家属通过报刊、电视、活动室的疾病手册等方式来

增加对疾病及术后注意事项的了解。

护理评价：患者及其家属对主动脉夹层有了大致的了解。

❖ 有皮肤完整性受损的危险:与长期绝对卧床有关

护理目标:患者住院期间无压疮发生

护理措施:

1、予睡气垫床，并定时更换体位，减轻身体局部受压。

2、保持患者皮肤清洁无汗液，衣物和床单位清洁干燥、无皱褶。

3、大小便后及时清洁局部皮肤，保持皮肤的清洁干燥。

4、每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。

5、告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。

6、指导患者进行功能锻炼。

护理评价:患者住院期间未发生压疮。

❖ 潜在并发症：有血管破裂出血（与原发病及血压控制不佳

有关）、血栓形成以及栓塞的危险（与血管内膜受损，血

液湍流有关）

护理目标：患者住院期间无血管破裂出血、无血栓形成

护理措施：

1、给予心电监护，密切观察生命体征尤其是血压和心率的变化，并做

好护理记录。

2、重视病人主诉，密切观察患者神志、情绪、瞳孔、四肢活动情况。

3、应严密观察切口渗血情况，发现敷料浸湿及时通知医生予以相应处

理。

4、卧床期间定时给患者按摩下肢肌肉，协

助患者进行肢体被动及主动功能锻炼。

密切观察下肢皮肤颜色及温度、足背动

脉搏动，有无肢体麻木、疼痛等症状，

如出现栓塞应立即通知医生，并遵医嘱

处理。

护理评价：患者未发生血管破裂出血及血栓

的形成。

健康指导

1、三个月内起卧不用力牵拉，扭曲，六个月内不作剧烈运动，避免跌

倒，谨防吻合口出血。

2、避免情绪激动。

3、戒烟戒酒。

4、遵医嘱服用药物保持心情舒畅，避免剧烈运动和重体力劳动，日常

活动以不感疲劳为宜。

5、教会患者及家属自测心率、脉搏、血压，控制好血压，消除危险诱

因，保持大便通畅，出现胸腹痛等症状时及时复诊。

6、定期复查，随访两年。