严格依法合规

关于印发《平江县医疗保障重点业务经办服务工作流程》的通知中心各股室：

为加强医疗保障经办业务管理，防范和化解基金管理风险，根据《湖南省医疗保障经办机构内部控制试行办法》《湖南省医疗保障经办政务服务事项办事指南》和《岳阳市医疗保障经办政务服务事项办事指南》，结合我县实际情况，制定了《平江县医疗保障重点业务经办服务工作流程》，现印发给你们，请遵照执行。

平江县医疗保障事务中心2023 年3 月15 日第1页

平江县医疗保障重点业务经办服务工作流程一、城乡居民医保参保登记、信息修改（一）参保登记

集中缴费期结束后不再补办，政策规定可以参保的对象（含新生儿、新就业形态从业人员、新迁入户口、复转军人、未及时就业的应届大中专毕业生、儿童福利机构接收的儿童、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员）凭相关证明材料向事务中心申请办理城乡居民参保登记。事务中心城乡居民医保股确认其是否属于受理范围、材料是否真实齐全。属于受理范围且材料齐全的当场受理，材料不全的一次性告知需补齐的材料并重新提交；不予受理的应告知理由。对材料齐全的，由事务中心城乡居民医保股室负责人初审，分管副主任审核同意后办理，对材料不齐或不符合条件的不得办理。（二）信息修改

收到医疗保障服务站、定点医疗机构、定点药店、参保个人申请的参保信息修改处理原则如下：1.对完全符合修改原则的由经办人直接修改，经办人对修改事项的真实性负责，对相关资料要整理存档备查。2.修改内容较为复杂或有疑问的，由经办人或股室负责人填第2页

写信息修改审批表，厘清修改内容和分析建议，由事务中心城乡居民医保股室负责人签具意见后报事务中心分管副主任审核，按审核后的意见办理。不符合修改原则的一律不予修改。3.身份证号码与姓名不允许同时修改，经调查核实应予修改的除外，且一名参保对象在一个缴费年度内只允许修改一次。二、职工基本医疗保险

职工基本医疗保险参保单位新参保、合并、分设、变更、转迁，参保人员增减异动（含增加、中断、终止、恢复、在职转退休、关系转移）、信息修改等业务（一）纸质资料审批

事务中心参保权益股经办人初核→股室负责人复核→分管副主任审批，可通过企业微信呈报审批。（二）信息系统操作

事务中心参保权益股具有申请权限的经办人员申请→股室负责人或具有审核权限的经办人员审核。申请权限只授予一名经办人员，审核权限授予事务中心参保权益股室负责人和另外一名经办人员，严禁相互之间串换工号使用。股室负责人休假时，由分管副主任代为操作信息系统审核权限。（三）参保单位成建制转入、转出审批由事务中心参保权益股经办人申请→股室负责人审核→分第3页

管副主任复核→主任审批。

（四）单位参保人员异动（含增加、中断、恢复、终止、个人信息变更、单位信息变更）

单位医保经办人员在湖南省医疗保障局单位网厅直接申报→股室具有审核权限的经办人员或股室负责人在中心端查看参保单位上传的资料并进行审核。如不符合要求在复核时直接注明原因。

（五）转移接续（线上转移）参保人申请转出或转入，核对参保信息，评估是否符合转移条件，符合条件的直接在中心端进行办理，不符合条件的不予办理并告知理由。

三、门诊慢特病、

“双通道”管理药品待遇认定和个人账户余额提现

（一）门诊慢特病、“双通道”管理药品待遇认定申请人可通过网上提交资料进行申办或政务大厅医保专区、县第一人民医院一站式服务窗口、县内公立医院提交申请资料，提交资料结束后，事务中心待遇审核股工作人员完成经办初审，初审通过的网上发送给专家库中相对应的专家进行评审或组织专家现场进行评审，专家评审结束后，待遇审核股再进行经办复审。在初审、专家评审、复审三个环节中，若申办资料不齐全或第4页

申办病种与提交的病历资料不相符未通过的，将发送短信或电话告知申办人不通过的原因。若申办资料符合条件，复审通过后发送短信或电话告知申办人待遇享受期限起止时间。申办流程：申请人或委托人提交资料→经办人初审→专家评审→股室负责人复审→反馈结果。对不符合条件的，一律不得办理。（二）门诊慢特病待遇续办自 2023 年 1 月 1 日起，门诊慢特病患者（含职工、居民），在待遇享受有效期满前拨打事务中心待遇审核股电话（6296516）申请即可办理复审手续，不需重新提供资料，复审有效期限按湘医保发〔2022〕52 号文件执行（城乡居民参照执行）。（三）个人账户余额提现

参保人员死亡后，如家属要求个人账户余额提现，带相关资料到事务中心待遇审核股进行申报，工作人员查看资料并核对相关信息，资料不全的一次性告知需补齐的资料并重新提交。如符合条件的，工作人员在信息系统中提交个人账户提现申请。申办流程：打印个人账户提现申请单→股室负责人签字→事务中心分管副主任审核→财务复核→事务中心主任审批→财务拨付。四、医疗机构、零售药店定点管理依法经主管部门批准取得医疗机构执业许可证或药品经营许可证的医药机构现场或网上向事务中心提出定点申请。事务中第5页

心协议管理股相关工作人员受理医药机构的申请材料，确认其是否属于受理范围、材料是否齐全。属于受理范围且材料齐全的当场受理，材料不全的一次性告知需补齐的材料并重新提交；不予受理的应告知理由。

（一）医疗机构申请医保定点：由事务中心牵头组织局医药服务管理股、规划财务股、信息中心相应的专业技术人员对医药机构进行现场考察核实，由事务中心出具评估报告。所有参与现场核查的人员须在现场核查表和评估报告上签字确认，并对核查和评估内容的真实性负责。呈报审批程序：对评估符合条件的提请局党组会议集体研究决定，局党组集体研究同意后进行网上公示，对公示无异议的由事务中心与其签订服务协议并报局医药服务管理股备案。

（二）新增零售药店（含门诊慢特病药店）申请医保定点：通过平江医保微信公众号注册账号按照规定上传相关资料，事务中心协议管理股在零售药店在线申请平台上对提交的资料初审，对初审符合条件的进行在线视频现场考察核实，并出具评估报告，并对核查和评估内容的真实性负责。线上呈报审批程序：事务中心股室负责人→分管副主任→主任→医保局分管事务中心领导→局长审定批准。审批通过后对审批结果进行网上公示，对公示无异议由事务中心与其签订服务协议→报局医药服务管理股备第6页

案。

五、县外医疗费用审批拨付流程城乡居民、职工、离休干部普通住院、普通门诊、门诊慢特病、生育门诊、生育住院零星报销：1.线下流程：经办人初审→事务中心股室负责人复核→局规划财务股再次复核。

2.线上流程：经办人零星报销复核→事务中心股室负责人零星报销第二次、第三次复核→结算支付汇总（费用结算股）→结算支付初审（费用结算股）→（结算支付复审）分管副主任→财务复核→财务拨付。

六、县内医疗费用审批拨付流程（一）个人费用（生育津贴）经办人→事务中心股室负责人→事务中心分管副主任→事务中心主任→医保局分管事务中心领导→财务复核→财务拨付。（二）单位费用

指定点医药机构医保费用审核拨付（含基本医疗、大病保险、医疗救助）、向承办医保经办业务保险公司拨付的医保费用审核拨付。

经办人→事务中心股室负责人→事务中心分管副主任→事务中心主任→医保局分管事务中心领导→医保局分管财务副局第7页

长→医保局长→财务复核→财务拨付。七、医疗救助审批程序

（一）业务经办资料审批流程1.第一、二类救助对象救助：对报销了基本医疗未享受到大病保险和医疗救助的第一 二类救助对象进行“主动救助”。事务中心医疗救助股经办人→股室负责人→副主任。2.第三类对象救助：患者填表申请→村镇上户核实→民政局审批核对→事务中心医疗救助股经办人→股室负责人复核→副主任→主任→局分管领导。

3.再救助：患者填表申请→村镇上户核实→乡村振兴局审批核对→事务中心医疗救助股经办人→股室负责人复核→副主任→主任→局分管领导。

4.重特大疾病救助：患者填表申请→事务中心医疗救助股经办人→股室负责人核实→副主任→主任→局分管领导。（二）主动救助、第三类救助、再救助、重特大疾病救助、参保资助资金审批拨付流程

事务中心医疗救助股经办人→股室负责人核实→分管副主任→主任→局分管领导→局分管财务副局长→局长→财务复核→财务拨付。

八、异地结算流程

第8页

指职工医保、城乡居民医保参保患者在省内或跨省异地就医、购药发生的医疗费用在就医地直接报销，产生的医保报销费用统一进行清算和结算流程。

（一）异地清算

市局进行跨省、省内异地清分下发→区县受理、审核→打印相应清算基金审核表→相关人员签字（经办人→事务中心股室负责人→事务中心分管副主任→事务中心主任→局分管领导→局分管财务副局长）→财务复核→财务拨付。（二）异地结算

跨省异地：跨省异地就医费用初审→复审→跨省异地拨付制单→跨省异地拨付制单审核→跨省异地基金拨付单登记→打印医疗机构结算报表→相关人员签字（经办人→事务中心股室负责人→事务中心分管副主任→事务中心主任→局分管领导→局分管财务副局长）→财务复核→财务拨付。省内异地：异地就医审核参保地初审→参保地复审→省内异地结算受理→审核数据确认→审核结算→生成拨付单→结算数据发送财务→打印医疗机构结算报表→相关人员签字（经办人→事务中心股室负责人→事务中心分管副主任→事务中心主任→局分管领导→局分管财务副局长）→财务复核→财务拨付。（三）职工个人账户省内异地就医购药第9页

我县参保人员在外地购药：待转账数据同步→打印个账基金结算报表→相关人员签字（经办人→事务中心股室负责人→事务中心分管副主任→事务中心主任→局分管领导→局分管财务副局长）→财务复核→财务拨付。其他参保地人员在我县药房购药：个账拨付制单→个账拨付制单审核→个账拨付登记

九、定点医药机构医院年度考核方案、协议指标拟定流程事务中心协议管理股负责人→分管副主任→主任→医保局分管事务中心领导→提交医保局相关业务股室进行讨论→提请局党组会议集体研究决定。

十、定点医疗机构协议额度分配流程事务中心协议管理股负责人→分管副主任→主任→医保局分管事务中心领导→提请局党组会议集体研究决定。十一、申请系统数据后台修改审批事务中心股室负责人→分管副主任→主任→办公室加盖公章→市事务中心

十二、信息系统业务操作权限增加、调整审批事务中心股室负责人→分管副主任→主任→局信息中心主任

十三、大额特殊医疗费用核查第10页

县外回中心报账的发票金额超10 万的，需由稽核内控股同患者就诊医院医保科联系，核实患者就诊基本情况，如果情况属实，由县外审核股办理医保报销。十四、死亡人员信息核对与死亡后继续享受待遇核查（一）职工医保死亡人员信息核查参保权益股每月定时与社保部门和殡葬管理所联系，及时收集死亡名单，将名单筛查出职工名单并备注好后转发给城乡居民医保股，参保权益股将筛查出的职工名单作人员终止参保处理。（二）城乡居民以医保死亡人员信息核查城乡居民医保股每月定时与县疾病预防控制中心联系，及时收集死亡名单，同参保权益股共享相关数据，对死亡名单一并作参保冻结处理。

（三）参保对象死亡后继续享受待遇核查城乡居民医保股和参保权益股将已死亡人员名单发稽核内控股，由稽核内控股与医保系统软件公司对接，软件公司通过后台大数据比对名单中是否有存在死亡后继续享受待遇的现象，然后将情况反馈给稽核内控股，稽核内控股再将情况分城乡居民和职工分别反馈给城乡居民医保股和参保权益股进行进一步核查，如果情况属实，再分别将情况反馈给相关负责人进行资金追回：县内医药机构资金追回，费用结算股负责；县外回中心报账的门第11页

诊慢特病、住院报销资金追回，县外审核股负责。十五、重复享受医疗保障待遇核查及基金追回稽核内控股通过大数据筛查、审计反馈、群众举报等方式分析参保对象重复享受医疗保障待遇情况。如果是由于工作人员在业务经办过程中工作疏忽，导致将参保患者已报销发票再次纳入报销的，经查实，由资料收集人负责将重复享受医疗保障待遇的基金全额进行追回。如果是疑似参保患者有意使用非法手段获得重复享受医疗保障待遇的（如县外就医患者打印电子发票回平江重复报销的），移交平江县医疗保障局医疗保障稽核检查中心进行查处。

报：县医疗保障局

平江县医疗保障事务中心 2023 年3月15日印第12页

第13页

平江县医疗保障事务中心内部控制试行规定第一章总则第一条 为加强平江县医疗保障事务中心(以下简称中心）内部管理与监督，防范和化解基金运行风险，规范医疗(生育）保险、医疗救助服务工作，确保医疗(生育）保险基金、医疗救助资 金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《湖南省基本医疗 保险监督管理办法》《湖南省医疗保障经办机构内部控制试行办法》及相关法律法规等有关规定，结合中心实际，制定本规定。第二条 本规定所称的内部控制是指中心对内部职能股室及其 工作人员从事医疗(生育）保险、医疗救助服务工作以及业务行为 进行规范、监控、审计和评价的方法、程序、措施的总称。内部控 制由组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制等组成。

第三条 本规定遵循合法性、完整性、制衡性、权威性、高效 性、独立性原则，对中心的各项业务实施控制和监督。所有股室岗位人员，以及所有业务操作环节都在内部控制范围内。第四条 医保局长为内控工作主要负责人，中心主任为内控工作的第一责任人，稽核内控股股长为内控工作直接负责人。稽核内控股依据业务经办流程、风险防控措施等有关规定负责中心内控工作，负责全面内审工作。第14页

第二章 组织机构控制第五条 各股室应对工作职能、岗位职责、工作程序、工作标准及具体要求作出明确规定，科学合理设置各业务股室内的经办岗位。各经办人员职责明确，权限明晰。第六条 各股室应由股室长牵头负责定期自查自纠，依据经办流程进行内控管理工作，对发现的内控问题及时抓好整改。第七条 中心各业务办理按照初审、复审相分离原则，中心领导根据授权予以审批。涉及中心管理中的重大事项决策，应按照民主集中制的原则，由具体业务股室提出建议，局党组集体决策。

零星报账费用(包括所有住院、门诊慢特病、“双通道”管理药品、生育津贴、医疗救助等）由各业务股室经办人员初审，股室负责人复审后送中心业务部门分管副主任审签，分管副主任审签后由稽核内控股进行抽查。最后由局规划财务股审核签字后进行基金支付。

协议医药机构月结算费用、城乡居民(城镇职工）跨市州异地就医结算由中心业务股室按月进行，经股室初审、复审后按程序报中心分管副主任、中心主任审签，局规划财务股和局分管领导审批后进行基金支付。

预留资金拨付、年度决算由中心相关股室牵头组织，其他股室配合，对协议医药机构进行年度考核形成初步意见，报中心分第15页

管副主任审签，呈中心主任审核送分管局领导审签，最后提请局党组扩大会议集体研究决定。

第三章 业务运行控制第八条 经办业务标准化和全程信息化。各业务股室应根据实际制定和完善经办业务流程，明确业务办理的范围、步骤、流程、要求、权限、时间和监督等，明确各岗位职责，严格落实《平江县 医疗保障经办政务服务事项清单》和《平江县医疗保障经办政务服务事项办事指南》有关规定。一般业务一站式办理。参保信息查询、出具参保凭证、参保人员异地就医备案等业务纳入县政府政务服务窗口一站式办结。重点岗位“一岗双审”。基本医疗保险参保和变更登记、基本医疗保险关系转移接续、个人账户一次性支取、门诊慢特病和双通道”管理药品待遇申请认定、参保人员医疗费用手工报销、生育保险待遇核准支付、定点医药机构费用结算、医疗救助费用结算、省内和跨省异地就医清算审核、定点医药机构准入和退出、稽核内控业务实行“一岗双审”。第九条 重大事项行政审批。对协议机构的准入和退出、协议 指标确定、协议签订、定点医药机构的年度考核，报局长审批或局党组扩大会议研究决定后执行。统计报表年报、医保基金年度预算和决算、基金运行半年及第16页

年度情况报告、集体研究决策及其他重大事项及处理措施报局党组研究决定。

第十条 违法违规情形按规定移交。对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定的违法违规行为，超出经办机构处理权限的、带有普遍共性问题需要扩大查处范围的和相关涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定移交局行政部门，由行政部门视情况提出处理意见，报局领导审批，作出行政处罚、指定中心按协议处理、移送纪检监察机关、司法机关和相关部门等处理决定。

对局行政指定办理的、违反协议或违法情节轻微不需移交行政进一步处理的，中心将依法依规进行处理。第十一条 实行办事公开。医疗(生育）保险、医疗救助政策、业务流程、办理时限和内容以及经办人员职责公开透明。第十二条 建立档案资料保管制度。医疗(生育）保险、医疗救助业务的原始资料以及办理过程中涉及的相关资料，经办人员、业务股室负责人、领导签字的资料，由业务股室每月按时整理装订，按照档案管理规定及时留存、归档、立卷、保管。财务档案或涉密档案的管理，如另有规定的，按有关规定办理。第四章内部控制的管理与监督第十三条 中心各业务股室负责业务环节的规范操作流程，第17页

稽核内控股负责中心内部控制的管理与监督，直接对局长及中心主任负责。中心内部控制运行情况接受医疗保障行政部门的监督。第十四条 稽核内控股应建立内部控制监督检查制度，制定年度工作计划。内控检查实行自查和检查相结合，自查和检查每年度不少于一次。

第十五条 检查的形式有日常检查、专项检查等方式。日常检查是根据年度工作计划随机按比例抽取，按照内部控制监督检查制度的要求，对每一个业务环节进行检查，任何决策和操作均应手续到位、资料齐全。

专项检查是根据本股室的工作重点和薄弱环节或医疗保障行政部门以及中心的主要领导的委托，对重点和薄弱环节有针对性地地进行检查。

第十六条 稽核内控股在内控检查中可以查阅、复制股室的有关文件资料；查看财务报表、资产、账簿、会计票据、凭证等；查看数据库有关信息数据，对检查事项有关问题进行调查，对违反内部控制制度的行为采取临时处理措施。第十七条 稽核内控股应严格按照内审程序实施检查工作：1.制定检查方案，报中心领导批准后，抓好落实，提前通知被检查股室。

2.依据法定权限查阅有关资料，调查核实情况，取得证明材料。检查过程中要做好检查记录，记录由检查人员和被检查股室第18页

负责人签字或盖章。

3.稽核内控股要定期将检查结果形成书面报告，报中心主任、医保局长审定。报告要对内控制度运行的检查情况作出评价，对内 控检查中发现的问题，提出整改措施和建议。检查股室应将检查结果反馈给被检查股室。

4.检查结束后应将全部检查资料整理归档，以备存查。第五章附则第十八条 本规定由中心负责解释，并根据实际适时调整修改。

第十九条 本规定自发布之日起试行。第19页

第20页

第21页

第22页

第23页

事项清单落实到位

附件1

平江县医疗保障经办政务服务事项清单主项 主项编码

子项序

号

子项 子项编码 办理材料

办理

时限

办理环节 备注 设定依据一、基本医疗保

险参保和变更登

记

00203600100Y

1 单位参保登记 002036001001

1.统一社会信用代码证书或单位批准成

立的文件

2.《湖南省基本医疗保险单位参保信息

登记表》（加盖单位公章）

不超过5个工作日 申请—受理—审核—办结

1.有条件的地区可通过查询市场监管部门

“五证合一”数据获取信息并即时办结

2.参保登记含新参保、暂停参保、注销登

记、单位拆分、合并、分立等相关内容

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十七条、第五十八条

2.《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号）第二条、第三条、第四条、第十四条

3.《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部令第16号）第三条、第四条4.《关于进一步加强城镇职工基本医疗保险有关工作的通知》（湘人社发〔2014〕8号）

2 职工参保登记 002036001002

1.在职职工：①《湖南省职工基本医疗

保险参保登记表》（含增加、中断、终

止、恢复、在职转退休）（加盖单位公

章）

②参保人员有效身份证件复印件

2.灵活就业人员：①有效身份证件

②《湖南省职工基本医疗保险参保登记

表》

在职职工不超过5个工作日；灵活就

业人员即时办结

申请—受理—审核—办结

1.特殊人群还需提供：①港澳台人员参加

在职职工医保的,需提供港澳居民来往内

地通行证或港澳台居民居住证、建立劳动

关系的证明②外国人参加在职职工医保

的,需提供外国人就业证件及居留证件，

或外国人永久居留证③出国定居的,需提

供护照或永久居留证④在职转退休的，需

提供退休审批材料

2.有效身份证件包括身份证、居住证、户

口簿、护照、港澳居民来往内地通行证、

港澳台居民居住证、外国人永久居留证等

（下同）

3.委托办理的，应提供委托人及代理人身

份证件原件及委托人授权委托书（下同）

3 城乡居民参保登

记

002036001003

1.有效身份证件

2.《湖南省城乡居民基本医疗保险参保

登记表》

即时办结 申请—受理—审核—办结

在校学生由所在学校统一上报《湖南省城

乡居民基本医疗保险参保登记汇总表》

（加盖学校公章）

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十五条2.《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号）第二条、第三条、第四条、第十四条

3.《关于印发<外国人在中国永久居留享有相关待遇的办法>的通知》（人社部发〔2012〕53号） 4.《湖南省城乡 居民基本医疗保险实施办法》（湘政发〔2016〕29号）4 单位参保信息变

更登记

002036001004 《湖南省基本医疗保险参保单位信息变

更登记表》（加盖单位公章）

即时办结 申请—受理—审核—办结

变更统一社会信用代码、法定代表人等关

键信息的可要求提供必要的对应辅助材料

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第八条、第五十七条

2.《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第九条5 职工参保信息变

更登记

002036001005

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保

卡

2.《湖南省基本医疗保险职工参保信息

变更登记表》（加盖单位公章）

即时办结 申请—受理—审核—办结

变更姓名、性别、身份证号、出生日期等

关键信息的可要求提供必要的对应辅助材

料

6 城乡居民参保信

息变更登记

002036001006

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保

卡

2.《湖南省基本医疗保险城乡居民参保

信息变更登记表》

即时办结 申请—受理—审核—办结

7 法定断档补缴 002036001007 《湖南省基本医疗保险法定断档补缴申

请表》（参保人手写签名、加盖单位公

章）

不超过5个工作日 申请—受理—审核—办结

人员身份需要进一步核准的，可要求提供

必要的对应辅助材料

1.《中华人民共和国社会保险法》第二十三条2.《关于印发<湖南省医疗保险经办业务规程（试行）>的通知》（湘劳社政字〔2004〕35号） 3.《关于进一步加强城镇职工基本医疗保险有关工作的通知》（湘人社发〔2014〕8号）

第24页

主项 主项编码

子项序

号

子项 子项编码 办理材料

办理

时限

办理环节 备注 设定依据一、基本医疗保

险参保和变更登

记

00203600100Y 8 退休人员医保管

理

002036001008 《湖南省退休人员基本医疗保险管理登

记表》（加盖单位公章）

不超过5个工作日 申请—受理—审核—办结

1.变更退休工资的，需提交经人社部门审

批的退休待遇核定（备案）材料

2.退休人员因死亡办理停保的，需提交医

疗机构出具的《死亡医学证明》，或社区

、公安机关出具的《死亡证明》

3.退休人员医保管理责任单位变更的，需

提交单位变更（如注销或合并等）文件、

退休审批材料、公示材料（全体退休人员

参加的变更医保管理单位职工大会照片、

退休人员自愿申请变更医保管理责任单位

声明的照片、在办公区域及家属区张贴变

更管理单位公告的照片等）等必要的对应

辅助材料

1.《关于印发<湖南省医疗保险经办业务规程（试行）>的通知》（湘劳社政字〔2004〕35号） 第十四条2.《关于贯彻执行<湖南省城镇职工基本医疗保障制度实施意见>若干问题的通知》（湘劳社发〔2000〕48号）第七（一）款二、基本医疗保

险参保信息查询

和个人账户一次

性支取

00203600200Y

9 参保单位参保信

息查询

002036002001 单位有效证明文件 即时办结 申请—受理—办结

单位有效证明文件可包括：统一社会信用

代码证书或介绍信

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第七十四条2.《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第十六条3.《社会保险个人权益记录管理办法》（人力资源和社会保障部令第14号）第十四条、第十五条

10 参保人员参保信

息查询

002036002002 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 即时办结 申请—受理—办结

11 参保人员个人账

户一次性支取

002036002003

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保

卡

2.《湖南省职工基本医疗保险个人账户

一次性支取申请表》

不超过15个工作日

申请—受理—审核—拨付

—办结

1.因死亡支取的提供继承权公证书或其他

合法有效遗产继承材料、继承人身份证、

银行卡账户信息，通过数据共享无法查询

死亡信息的应提供个人承诺书

2.主动放弃参加职工基本医疗保险的。需

提供主动放弃基本医疗保险的情况说明

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第十四条2.《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发〔1998〕44号）第四大点 3.《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号）第七条4.《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部令第16号）第五条、第六条三、基本医疗保

险关系转移接续

12 出具《参保凭证

》

002036003001 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 即时办结 申请—受理—审核—办结

1.由转出地经办机构受理

2.有条件的地区可采用网络、APP等办理

电子《参保凭证》

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十二条2.《中华人民共和国军人保险法》（主席令第56号）第二十三条3.《人力资源社会保障部办公厅关于印发<流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程>的通知》（人社厅发〔2016〕94号）00203600300Y 13 转移接续手续办

理

002036003002

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保

卡

2.《基本医疗保险参保凭证》（含电子

《参保凭证》）

3.《湖南省基本医疗保险关系转移接续

申请表》

不超过20个工作日 申请—受理—审核—办结

1.由转入地经办机构受理并负责办结

2.转入地经办机构应在受理后5个工作日

内生成并发出《基本医疗保险关系转移接

续联系函》

3.转出地经办机构收到《联系函》后10个

工作日内生成、发出《参保人员基本医疗

保险信息表》并划转资金

4.转入地经办机构收到《参保人员基本医

疗保险信息表》和转移资金后应在5个工

作日内办结

5.有条件的可通过平台、网络、APP等方

式进行信息传递

第25页

主项 主项编码

子项序

号

子项 子项编码 办理材料

办理

时限

办理环节 备注 设定依据四、基本医疗保

险参保人员异地

就医备案

00203600400Y

14 异地安置退休人

员备案

002036004001

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保

卡

2.《湖南省异地就医备案登记表》

3.异地安置认定材料（“户口簿首页”

和本人“常住人口登记卡”，或个人承

诺书）

即时办结 申请—受理—审核—办结

1.有条件的地区可采用电话、网络、APP等“不见面”备案

2.办理更改、暂停、恢复和终止的只需医

保电子凭证或有效身份证件

3.省内异地就医参照执行

1.《人力资源和社会保障部 财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）2.《国家医保局 财政部关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》(医保发

〔2019〕33号 )

3.《关于建立基本医疗保险跨省异地就医结算业务协同管理工作机制的通知》(医保办发〔2019〕33号）15 异地长期居住人

员备案

002036004002

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保

卡

2.《湖南省异地就医备案登记表》

3.长期居住认定材料（居住证明或个人

承诺书）

即时办结 申请—受理—审核—办结

16 常驻异地工作人

员备案

002036004003

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保

卡

2.《湖南省异地就医备案登记表》

3.异地工作证明材料（参保地工作单位

派出证明、异地工作单位证明、工作合

同任选其一或个人承诺书）

即时办结 申请—受理—审核—办结

17 异地转诊人员备

案

002036004004

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保

卡

2.《湖南省异地就医备案登记表》

3.具有转诊资质的定点医疗机构开具的

转诊转院证明材料

即时办结 申请—受理—审核—办结

18 异地急诊人员备

案

002036004005

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保

卡

2.《湖南省异地就医备案登记表》

3.异地联网医疗机构开具的门（急）诊

证明资料

即时办结 申请—受理—审核—办结

五、基本医疗保

险参保人员享受

门诊慢特病病种

和特药待遇认定

00203600500Y 19基本医疗保险参

保人员享受门诊

慢特病病种待遇

认定

002036005001

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保

卡

2.《湖南省基本医疗保险门诊慢特病病

种待遇认定申请表》

3.病历资料或检查资料

不超过20个工作日 申请—受理—审核—办结

鼓励将门诊慢特病病种待遇认定下沉到符

合要求的定点医疗机构，由定点医疗机构

“一站式”受理，经办机构对医疗机构认

定情况进行有效监管

1.《中国人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十一条2.《关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见》（劳社厅发〔2002〕8号）

五、基本医疗保

险参保人员享受

门诊慢特病病种

和特药待遇认定

00203600500Y 20基本医疗保险参

保人员享受特殊

药品待遇认定

002036005002

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保

卡

2.《湖南省基本医疗保险特殊药品使用

申请表》

3.病历资料或检查资料

不超过20个工作日 申请—受理—审核—办结

1.《湖南省人力资源和社会保障厅、湖南省卫生和计划生育委员会关于印发〈湖南省大病保险特殊药品支付管理办法（试行）〉的通知》（湘人社发〔2016〕27号）

2.湖南省人力资源和社会保障厅《关于进一步加强和规范医疗保险特殊药品使用管理的通知》（湘人社发〔2018〕43号）六、基本医疗保

险参保人员医疗

费用手工（零

星）报销

00203600600Y

21 门诊费用报销 002036006001

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保

卡

2.医药机构收费票据

3.门急诊费用清单（加盖医药机构印

章）

不超过30个工作日

申请—受理—审核—拨付

—办结 1.地方需增加其他材料必须事前公示，并

一次性告知

2.意外伤害就医的应提供交警事故认定书

、法院判决书、调解协议书等公检法部门

出具的相关证明材料复印件一份，无法提

供的应填写个人承诺书

3.急诊可要求提供急诊诊断证明

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十八条、第三十条

2.《国家医疗保障局关于加快解决群众办事堵点问题的通知》（国医保电〔2018〕14号） 3.《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》的通知（湘政发[1999]15号）22 住院费用报销 002036006002

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保

卡

2.医院收费票据

3.住院费用清单（加盖医院印章）

4.诊断证明（加盖医院印章）

不超过30个工作日

申请—受理—审核—拨付

—办结

第26页

主项 主项编码

子项序

号

子项 子项编码 办理材料

办理

时限

办理环节 备注 设定依据七、生育保险待

遇核准支付

00203600700Y

23 产前检查费支付 002036007001

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保

卡

2.医院收费票据

3.费用清单（加盖医院印章）

4.诊断证明（加盖医院印章）

不超过20个工作日

申请—受理—审核—拨付

—办结 1.合并支付的一次性提供材料

2.加强部门间数据共享，相互提供证明材

料。医疗保障经办业务平台如无法通过其

他部门获得结婚证、生育（服务）证、出

生医学证明等，由办理人提供，无法提供

的，需提供个人承诺书

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十四条2.《湖南省城镇职工生育保险办法》（湖南省人民政府令第294号）24 生育医疗费支付 002036007002

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保

卡

2.医院收费票据

3.费用清单（加盖医院印章）

4.病历资料（加盖医院印章）

不超过20个工作日

申请—受理—审核—拨付

--办结

七、生育保险待

遇核准支付

00203600700Y

25 计划生育医疗费

支付

002036007003

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保

卡

2.医院收费票据

3.费用清单（加盖医院印章）

4.病历资料（加盖医院印章）

不超过20个工作日

申请—受理—审核—拨付

—办结

1.合并支付的一次性提供材料

2.加强部门间数据共享，相互提供证明材

料。医疗保障经办业务平台如无法通过其

他部门获得结婚证、生育（服务）证、出

生医学证明等，由办理人提供，无法提供

的，需提供个人承诺书

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十四条2.《湖南省城镇职工生育保险办法》（湖南省人民政府令第294号）26 生育津贴支付 002036007004

1.《湖南省生育津贴（一次性生育补助

金）申领表》

2.病历资料（加盖医院印章）

不超过20个工作日

申请—受理—审核—拨付

—办结

27一次性生育补助

金支付

002036007005

1.《湖南省生育津贴(一次性生育补助

金)申领表》

2.医疗费用发票

不超过20个工作日 申请—受理—审核—办结

八、医疗救助对

象待遇核准支付

00203600800Y

28符合资助条件的

救助对象参加城

乡居民基本医疗

保险个人缴费补

贴

002036008001

1.特困人员、城乡最低生活保障对象需

提供民政部门发放的有效凭证

2.有条件的地区可通过与相关部门联网

实时推送特殊对象身份信息

即时办结 受理--审核--拨付—办结

1.与其他费用合并支付的一次性提供材料

2.有条件的地区可通过与相关部门联网实

时推送救助对象身份信息

3.符合救助条件但未经认定的应提供

《个人家庭经济状况核查委托授权书》由

相关部门认定后进行报销

《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）29 医疗救助对象手

工（零星）报销

002036008002

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保

卡

2.基本医保、大病保险报销后的结算单

、定点医疗机构处方底方或定点药店购

药发票

3.《湖南省医疗救助申请卡》

不超过30个工作日

申请--受理--审核--拨付

—办结

《城乡医疗救助基金管理办法》（财社〔2013〕217号）九、医药机构申

请定点协议管理

00203600900Y

30 医疗机构申请定

点协议管理

002036009001

1.定点医疗机构申请表

2.《医疗机构执业许可证》（正、副

本）复印件

不超过3个月

申请—受理—考察评估—

结果公示—签署协议—办

结

办理材料、办理时限、办理环节根据国家

两定机构协议管理办法和经办规程进行调

整

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十一条2.《湖南省基本医疗保险监督管理办法》（湖南省人民政府令2017年第286号） 3.《人力资源和社会保障厅关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139号） 31 零售药店申请定

点协议管理

002036009002

1.定点零售药店申请表

2.《药品经营许可证》和《营业执照》

（正、副本）复印件和法定代表人身份

证复印件

十、定点医药机

构费用结算

00203601000Y

32基本医疗保险定

点医疗机构费用

结算

002036010001办理材料根据定点医药机构与经办机构

签订的协议执行

不超过30个工作日

申请—受理—审核—拨付

—办结

《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十一条33基本医疗保险定

点零售药店费用

结算

002036010002 不超过30个工作日

申请—受理—审核—拨付

—办结

《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十九条第27页

第28页

第29页

第30页

第31页

第32页

第33页

第34页

第35页

第36页

第37页

2023/10/17 【岳阳】平江：医保报销“三板斧” 砍出服务“快办”新模式 - 湖南省医疗保障局

http://ybj.hunan.gov.cn/ybj/first113541/f3113602/202211/t20221122_29134362.html

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【岳阳】平江：医保报销“三板斧” 砍出服务“快办”新模式

“我儿子因患急性淋巴细胞白血病，2021年在长沙就诊医院经过基本医疗保险报销后，回平江再申请大病保险报销，足足等了3个多月才到

账。但最近这次递交的大病保险报销资料，没想到7天就办结了，还收到了县医保局发来的提示信息，把我们最关心的问题介绍得清清楚楚，没让我

多跑腿，更没要多等！”近日，平江县木金乡木瓜村余姓村民给县医保局来电，由衷感谢医保服务工作给参保群众带来实实在在的便利。

2022年，平江县医保局针对大病保险、医疗救助由不同部门经办，报销费用到账时间长、群众对待遇享受情况不清楚等问题，打出医保服

务“限时办理”、费用报销“一单结算”、报销结果“短信反馈”“三板斧”，促进医疗保障服务提质增效。

一是快办行动，服务提速。平江县辖113万人口，作为劳务输出大县，每年县外就医费用手工零星报销都在2万人次以上，参保患者垫付金额总

量大，待遇支付兑现周期长。对此，平江县医疗保障事务中心将2022年定为医保行风建设“服务快办行动年”，将县外就医费用手工零星报销由上

级规定的“不超过30个工作日”压缩至10个工作日。同时，通过与承办意外伤害的保险公司多次沟通协调，推动意外伤害县外医疗费用手工零星报

销同步压缩至10个工作日完成审核拨付。

二是一单结算，同步支付。为解决基本医疗、大病保险、医疗救助报销不同步的问题，平江县医疗保障事务中心主动与大病保险、意外伤害保

险承办机构对接，经过不懈努力，反复沟通，实现了基本医疗、大病保险、医疗救助三重待遇保障的报销与申请一单结算、一次拨付。从根本上解

决了大病保险拨付时间久、分次拨付不同步，造成群众负担重、意见大的问题。

三是短信提示，反馈结果。医保报销什么时候到账，打到了哪张银行卡，报销了多少钱等，都是参保患者最关心、咨询最多的问题。2022年以

来，平江县开通医保待遇支付短信温馨提示服务，对每一笔待遇支付业务均通过短信告知其待遇报销情况、资金拨付时间、银行打卡账号以及医保

服务热线电话，并同步宣传异地就医备案和分级诊疗政策，让医保报销情况明明白白，老百姓对医保工作的满意度提高，也大幅减轻了咨询答疑工

作量。

平江县医保局探索推出的县外就医费用报销“快办”新模式，自今年3月启动以来，共为8891人次提供了便捷的服务，经基本医疗、大病保

险、医疗救助合计报销医保费用5384万元，全面实现了一单结算、一次拨付，得到了参保患者的一致好评。

信息来源：平江县医疗保障局 责任编辑： 彭思

来源：平江县医疗保障局

发布日期：2022年11月22日

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联系地址：长沙市天心区银杏路6号（芙蓉南路与友谊路交叉口西北面）

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无

障

碍

浏

览

第38页

关于印发《平江县医疗保障重点业务经办服务工作流程》的通知中心各股室：

为加强医疗保障经办业务管理，防范和化解基金管理风险，根据《湖南省医疗保障经办机构内部控制试行办法》《湖南省医疗保障经办政务服务事项办事指南》和《岳阳市医疗保障经办政务服务事项办事指南》，结合我县实际情况，制定了《平江县医疗保障重点业务经办服务工作流程》，现印发给你们，请遵照执行。

平江县医疗保障事务中心2023 年3 月15 日第39页

平江县医疗保障重点业务经办服务工作流程一、城乡居民医保参保登记、信息修改（一）参保登记

集中缴费期结束后不再补办，政策规定可以参保的对象（含新生儿、新就业形态从业人员、新迁入户口、复转军人、未及时就业的应届大中专毕业生、儿童福利机构接收的儿童、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员）凭相关证明材料向事务中心申请办理城乡居民参保登记。事务中心城乡居民医保股确认其是否属于受理范围、材料是否真实齐全。属于受理范围且材料齐全的当场受理，材料不全的一次性告知需补齐的材料并重新提交；不予受理的应告知理由。对材料齐全的，由事务中心城乡居民医保股室负责人初审，分管副主任审核同意后办理，对材料不齐或不符合条件的不得办理。（二）信息修改

收到医疗保障服务站、定点医疗机构、定点药店、参保个人申请的参保信息修改处理原则如下：1.对完全符合修改原则的由经办人直接修改，经办人对修改事项的真实性负责，对相关资料要整理存档备查。2.修改内容较为复杂或有疑问的，由经办人或股室负责人填第40页

写信息修改审批表，厘清修改内容和分析建议，由事务中心城乡居民医保股室负责人签具意见后报事务中心分管副主任审核，按审核后的意见办理。不符合修改原则的一律不予修改。3.身份证号码与姓名不允许同时修改，经调查核实应予修改的除外，且一名参保对象在一个缴费年度内只允许修改一次。二、职工基本医疗保险

职工基本医疗保险参保单位新参保、合并、分设、变更、转迁，参保人员增减异动（含增加、中断、终止、恢复、在职转退休、关系转移）、信息修改等业务（一）纸质资料审批

事务中心参保权益股经办人初核→股室负责人复核→分管副主任审批，可通过企业微信呈报审批。（二）信息系统操作

事务中心参保权益股具有申请权限的经办人员申请→股室负责人或具有审核权限的经办人员审核。申请权限只授予一名经办人员，审核权限授予事务中心参保权益股室负责人和另外一名经办人员，严禁相互之间串换工号使用。股室负责人休假时，由分管副主任代为操作信息系统审核权限。（三）参保单位成建制转入、转出审批由事务中心参保权益股经办人申请→股室负责人审核→分第41页

管副主任复核→主任审批。

（四）单位参保人员异动（含增加、中断、恢复、终止、个人信息变更、单位信息变更）

单位医保经办人员在湖南省医疗保障局单位网厅直接申报→股室具有审核权限的经办人员或股室负责人在中心端查看参保单位上传的资料并进行审核。如不符合要求在复核时直接注明原因。

（五）转移接续（线上转移）参保人申请转出或转入，核对参保信息，评估是否符合转移条件，符合条件的直接在中心端进行办理，不符合条件的不予办理并告知理由。

三、门诊慢特病、

“双通道”管理药品待遇认定和个人账户余额提现

（一）门诊慢特病、“双通道”管理药品待遇认定申请人可通过网上提交资料进行申办或政务大厅医保专区、县第一人民医院一站式服务窗口、县内公立医院提交申请资料，提交资料结束后，事务中心待遇审核股工作人员完成经办初审，初审通过的网上发送给专家库中相对应的专家进行评审或组织专家现场进行评审，专家评审结束后，待遇审核股再进行经办复审。在初审、专家评审、复审三个环节中，若申办资料不齐全或第42页

申办病种与提交的病历资料不相符未通过的，将发送短信或电话告知申办人不通过的原因。若申办资料符合条件，复审通过后发送短信或电话告知申办人待遇享受期限起止时间。申办流程：申请人或委托人提交资料→经办人初审→专家评审→股室负责人复审→反馈结果。对不符合条件的，一律不得办理。（二）门诊慢特病待遇续办自 2023 年 1 月 1 日起，门诊慢特病患者（含职工、居民），在待遇享受有效期满前拨打事务中心待遇审核股电话（6296516）申请即可办理复审手续，不需重新提供资料，复审有效期限按湘医保发〔2022〕52 号文件执行（城乡居民参照执行）。（三）个人账户余额提现

参保人员死亡后，如家属要求个人账户余额提现，带相关资料到事务中心待遇审核股进行申报，工作人员查看资料并核对相关信息，资料不全的一次性告知需补齐的资料并重新提交。如符合条件的，工作人员在信息系统中提交个人账户提现申请。申办流程：打印个人账户提现申请单→股室负责人签字→事务中心分管副主任审核→财务复核→事务中心主任审批→财务拨付。四、医疗机构、零售药店定点管理依法经主管部门批准取得医疗机构执业许可证或药品经营许可证的医药机构现场或网上向事务中心提出定点申请。事务中第43页

心协议管理股相关工作人员受理医药机构的申请材料，确认其是否属于受理范围、材料是否齐全。属于受理范围且材料齐全的当场受理，材料不全的一次性告知需补齐的材料并重新提交；不予受理的应告知理由。

（一）医疗机构申请医保定点：由事务中心牵头组织局医药服务管理股、规划财务股、信息中心相应的专业技术人员对医药机构进行现场考察核实，由事务中心出具评估报告。所有参与现场核查的人员须在现场核查表和评估报告上签字确认，并对核查和评估内容的真实性负责。呈报审批程序：对评估符合条件的提请局党组会议集体研究决定，局党组集体研究同意后进行网上公示，对公示无异议的由事务中心与其签订服务协议并报局医药服务管理股备案。

（二）新增零售药店（含门诊慢特病药店）申请医保定点：通过平江医保微信公众号注册账号按照规定上传相关资料，事务中心协议管理股在零售药店在线申请平台上对提交的资料初审，对初审符合条件的进行在线视频现场考察核实，并出具评估报告，并对核查和评估内容的真实性负责。线上呈报审批程序：事务中心股室负责人→分管副主任→主任→医保局分管事务中心领导→局长审定批准。审批通过后对审批结果进行网上公示，对公示无异议由事务中心与其签订服务协议→报局医药服务管理股备第44页

案。

五、县外医疗费用审批拨付流程城乡居民、职工、离休干部普通住院、普通门诊、门诊慢特病、生育门诊、生育住院零星报销：1.线下流程：经办人初审→事务中心股室负责人复核→局规划财务股再次复核。

2.线上流程：经办人零星报销复核→事务中心股室负责人零星报销第二次、第三次复核→结算支付汇总（费用结算股）→结算支付初审（费用结算股）→（结算支付复审）分管副主任→财务复核→财务拨付。

六、县内医疗费用审批拨付流程（一）个人费用（生育津贴）经办人→事务中心股室负责人→事务中心分管副主任→事务中心主任→医保局分管事务中心领导→财务复核→财务拨付。（二）单位费用

指定点医药机构医保费用审核拨付（含基本医疗、大病保险、医疗救助）、向承办医保经办业务保险公司拨付的医保费用审核拨付。

经办人→事务中心股室负责人→事务中心分管副主任→事务中心主任→医保局分管事务中心领导→医保局分管财务副局第45页

长→医保局长→财务复核→财务拨付。七、医疗救助审批程序

（一）业务经办资料审批流程1.第一、二类救助对象救助：对报销了基本医疗未享受到大病保险和医疗救助的第一 二类救助对象进行“主动救助”。事务中心医疗救助股经办人→股室负责人→副主任。2.第三类对象救助：患者填表申请→村镇上户核实→民政局审批核对→事务中心医疗救助股经办人→股室负责人复核→副主任→主任→局分管领导。

3.再救助：患者填表申请→村镇上户核实→乡村振兴局审批核对→事务中心医疗救助股经办人→股室负责人复核→副主任→主任→局分管领导。

4.重特大疾病救助：患者填表申请→事务中心医疗救助股经办人→股室负责人核实→副主任→主任→局分管领导。（二）主动救助、第三类救助、再救助、重特大疾病救助、参保资助资金审批拨付流程

事务中心医疗救助股经办人→股室负责人核实→分管副主任→主任→局分管领导→局分管财务副局长→局长→财务复核→财务拨付。

八、异地结算流程

第46页