科技助力监管政策落地

发布时间：2024-1-22 | 杂志分类：其他

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第1页共5页 本产品说明书仅针对《泛华百万医疗-年缴方案》保险产品。在本产品说明书中，“您”指投保人，“我们”、“本 公司”均指在保险单上签章的泰康在线财产保险股份有限公司，“被保险人”指保险合同订立时约定的被保险人。 为方便您了解和购买本产品，请您仔细阅读本产品说明书： 一、产品基本特征 （一）保险条款 本保险产品使用以下条款： 条款名称注册号备案号 泰康在线财产保险股份有限公司个人住 院医疗保险Q款（互联网专属） C00019932512021120304463 (泰康在线)(备-医疗保险)【2021】 (主) 315号 泰康在线财产保险股份有限公司附加个 人重大疾病保险（互联网专属） C00019932622021120304383 (泰康在线)(备-疾病保险)【2021】 (附) 382号 （二）保险期间 除保险合同另有约定外，本产品的保险期间为一年或不超过一年，自保险单或其他保险凭证上载明的保险期间起始日 零时起至保险期间期满日的24时止。 （三）保险责任 泰康在线财产保险股份有限公司个人住院医疗保险Q款（互联网专属） 投保人为被保险人首次投保本保险或者非续保本保险时，自本合同生效之日起30日（含第30日）为等待期。 被保险人在等待期内经医院初次确诊罹患本合同所定义的肺部恶性肿瘤的，保险人不承担赔偿保险金的责任，但无息退还 投保人所交保险费，本合同终止。 投保人续保本保险的无等待期。 本合同的保险责任包含必选责任“肺部恶性肿瘤医疗保险金”，以及可选责任“肺部恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险 金”，可选责任可由投保人决定是否投保，并载明于保险单上，但投保人不能单独投保可选责任。 （一）肺部恶性肿瘤医疗保险金（必选） 在本合同保险期间内，被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同所定义的肺部恶性肿瘤，在医院经专科医生诊断必 须接受相关治疗的，对于被保险人支付的以下必需且合理的医疗费用，保险人按照本合同约定赔偿肺部恶性肿瘤医疗保险 金： 1、住院医疗费用 被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同所定义的肺部恶性肿瘤，并在医院经专科医生诊断必须住院治疗的，保险 人对被保险人在住院期间发生的应当由被保险人支付的必需且合理的住院医疗费用，在扣除本合同约定的肺部恶性肿瘤医 疗保险金的免赔额后，按照本合同约定的肺部恶性肿瘤医疗保险金的赔偿比例进行赔偿。 被保险人在本合同保险期间届满前180天内（含）经医院初次确诊罹患本合同所定义的肺部恶性肿瘤，并在医院接受住院 治疗，如果在本合同保险期间届满之日该次住院治疗仍未结束的，对于被保险人自该次住院开始之日起（含住院当日） 180天内（含第180天）所发生的同一次住院医疗费用，保险人仍按照本合同的约定承担赔偿责任。 2、特殊门诊医疗费用 被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同所定义的肺部恶性肿瘤，并在医院经专科医生诊断必须接受特殊门诊治疗 的，保险人对被保险人在接受特殊门诊治疗期间发生的应当由被保险人支付的必需且合理的特殊门诊医疗费用，在扣除本 合同约定的肺部恶性肿瘤医疗保险金的免赔额后，按照本合同约定的肺部恶性肿瘤医疗保险金的赔偿比例进行赔偿。 特殊门诊治疗包括： （1）门诊肾透析； （2）化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法； （3）器官移植后的门诊抗排异治疗。 泰康在线《泛华百万医疗-年缴方案》保险产品说明书

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第2页共5页 3、门诊手术医疗费用 被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同所定义的肺部恶性肿瘤，并在医院经专科医生诊断必须接受门诊手术治疗 的，保险人对被保险人在接受门诊手术治疗期间发生的应当由被保险人支付的必需且合理的门诊手术医疗费用，在扣除本 合同约定的肺部恶性肿瘤医疗保险金的免赔额后，按照本合同约定的肺部恶性肿瘤医疗保险金的赔偿比例进行赔偿。 4、住院前后门急诊医疗费用 被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同所定义的肺部恶性肿瘤，并在医院经专科医生诊断必须住院治疗的，在住 院前（含住院当日）7日（含）和出院后（含出院当日）30日内（含），因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗的，保 险人对被保险人在接受门急诊治疗期间发生的应当由被保险人支付的必需且合理的门急诊医疗费用（此项费用不包括第2 项及第3项约定的特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用），在扣除本合同约定的肺部恶性肿瘤医疗保险金的免赔额后， 按照本合同约定的肺部恶性肿瘤医疗保险金的赔偿比例进行赔偿。 保险人对于以上四项医疗费用的一次或累计赔偿金额以本合同载明的肺部恶性肿瘤医疗保险金额为限，保险人一次或累计 赔偿金额达到本合同载明的肺部恶性肿瘤医疗保险金额时，保险人对被保险人在肺部恶性肿瘤医疗保险金项下的保险责任 终止。 （二）肺部恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金（可选） 在本合同保险期间内，被保险人在等待期后经医院专科医生初次确诊罹患本合同所定义的肺部恶性肿瘤且必须治疗的，对 于被保险人因治疗该肺部恶性肿瘤实际发生的必需且合理的且同时满足以下条件的院外特定药品费用，保险人按照本合同 约定的肺部恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金的赔偿比例赔偿肺部恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金。 赔偿肺部恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金须同时满足以下条件： 1、该药品须由医院专科医生开具处方且为被保险人当前治疗所必需的药品； 2、被保险人初次确诊罹患本合同所定义的肺部恶性肿瘤的时间在保险期间内且在等待期后； 3、用于治疗肺部恶性肿瘤的药品处方中所列明的药品属于保险人指定的药品清单中的药品； 4、用于治疗肺部恶性肿瘤的药品处方中所列明的药品是在保险人指定或认可的院外药店购买的药品； 5、每次特定药品处方剂量不超过一个月； 6、被保险人在保险人指定或认可的院外药店购买特定药品须符合“特定药品处方审核及购药流程”的约定。 若本合同保险期间届满时被保险人肺部恶性肿瘤治疗仍未结束的，对被保险人初次确诊肺部恶性肿瘤之日起365天内（含 第365天）发生的符合本合同约定的院外特定药品费用，保险人仍按照本合同的约定承担赔偿责任。保险期间内及保险期 间届满后累计赔偿金额以本合同载明的肺部恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金额为限。保险人一次或累计赔偿的保险 金达到本合同载明的肺部恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金额时，保险人对被保险人在肺部恶性肿瘤院外特定药品费 用医疗保险金项下的保险责任终止。 保险人对于本条第（一）、（二）款保险责任范围内医疗费用的累计赔偿金额以本合同载明的年度累计保险金额为限，保 险人一次或累计赔偿金额达到本合同载明的年度累计保险金额时，本合同终止。 补偿原则和赔偿标准 （一）本合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会基本医疗保 险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人 仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其从其他途径所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔偿。被保险人的 社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿，不进行前述扣除； （二）本合同中所指免赔额指年免赔额。被保险人已获得的医疗费用补偿（指除社会基本医疗保险和公费医疗以外被保险 人从其他途径获得的医疗费用补偿）可抵扣年免赔额； （三）在本合同保险期间内，保险人按以下赔偿比例承担保险责任： （1）肺部恶性肿瘤医疗保险金的赔偿比例:被保险人以参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保，并以参加社会基本 医疗保险或者公费医疗身份就诊并结算的，肺部恶性肿瘤医疗保险金赔偿比例为A；被保险人以参加社会基本医疗保险或 者公费医疗身份投保，但未以参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份就诊并结算的，肺部恶性肿瘤医疗保险金赔偿比例 为B；被保险人以未参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保，肺部恶性肿瘤医疗保险金赔偿比例为A。 （2）肺部恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金的赔偿比例:被保险人以参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保， 并以参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份就诊并结算的，肺部恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金赔偿比例为C； 被保险人以参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保，但未以参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份就诊并结算 的，肺部恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金赔偿比例为D；被保险人以未参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份投 保，肺部恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金赔偿比例为C。 赔偿比例A、赔偿比例B、赔偿比例C、赔偿比例D由投保人和保险人在投保时协商确定，并在保险单中载明。

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第3页共5页 泰康在线财产保险股份有限公司附加个人重大疾病保险（互联网专属） 投保人为被保险人首次投保本保险或者非续保本保险时，自本合同生效之日起30日（含第30日）为等待期。 被保险人在等待期内经医院初次确诊罹患本合同所定义的肺部恶性肿瘤的，保险人不承担赔偿保险金的责任，但无息退还 投保人所交保险费，本合同终止。 投保人续保本保险的无等待期。 本合同的保险责任包含必选责任“肺部恶性肿瘤医疗保险金”，以及可选责任“肺部恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险 金”，可选责任可由投保人决定是否投保，并载明于保险单上，但投保人不能单独投保可选责任。 （一）肺部恶性肿瘤医疗保险金（必选） 在本合同保险期间内，被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同所定义的肺部恶性肿瘤，在医院经专科医生诊断必 须接受相关治疗的，对于被保险人支付的以下必需且合理的医疗费用，保险人按照本合同约定赔偿肺部恶性肿瘤医疗保险 金： 1、住院医疗费用 被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同所定义的肺部恶性肿瘤，并在医院经专科医生诊断必须住院治疗的，保险 人对被保险人在住院期间发生的应当由被保险人支付的必需且合理的住院医疗费用，在扣除本合同约定的肺部恶性肿瘤医 疗保险金的免赔额后，按照本合同约定的肺部恶性肿瘤医疗保险金的赔偿比例进行赔偿。 被保险人在本合同保险期间届满前180天内（含）经医院初次确诊罹患本合同所定义的肺部恶性肿瘤，并在医院接受住院 治疗，如果在本合同保险期间届满之日该次住院治疗仍未结束的，对于被保险人自该次住院开始之日起（含住院当日） 180天内（含第180天）所发生的同一次住院医疗费用，保险人仍按照本合同的约定承担赔偿责任。 2、特殊门诊医疗费用 被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同所定义的肺部恶性肿瘤，并在医院经专科医生诊断必须接受特殊门诊治疗 的，保险人对被保险人在接受特殊门诊治疗期间发生的应当由被保险人支付的必需且合理的特殊门诊医疗费用，在扣除本 合同约定的肺部恶性肿瘤医疗保险金的免赔额后，按照本合同约定的肺部恶性肿瘤医疗保险金的赔偿比例进行赔偿。 特殊门诊治疗包括： （1）门诊肾透析； （2）化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法； （3）器官移植后的门诊抗排异治疗。 3、门诊手术医疗费用 被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同所定义的肺部恶性肿瘤，并在医院经专科医生诊断必须接受门诊手术治疗 的，保险人对被保险人在接受门诊手术治疗期间发生的应当由被保险人支付的必需且合理的门诊手术医疗费用，在扣除本 合同约定的肺部恶性肿瘤医疗保险金的免赔额后，按照本合同约定的肺部恶性肿瘤医疗保险金的赔偿比例进行赔偿。 4、住院前后门急诊医疗费用 被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同所定义的肺部恶性肿瘤，并在医院经专科医生诊断必须住院治疗的，在住 院前（含住院当日）7日（含）和出院后（含出院当日）30日内（含），因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗的，保 险人对被保险人在接受门急诊治疗期间发生的应当由被保险人支付的必需且合理的门急诊医疗费用（此项费用不包括第2 项及第3项约定的特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用），在扣除本合同约定的肺部恶性肿瘤医疗保险金的免赔额后， 按照本合同约定的肺部恶性肿瘤医疗保险金的赔偿比例进行赔偿。 保险人对于以上四项医疗费用的一次或累计赔偿金额以本合同载明的肺部恶性肿瘤医疗保险金额为限，保险人一次或累计 赔偿金额达到本合同载明的肺部恶性肿瘤医疗保险金额时，保险人对被保险人在肺部恶性肿瘤医疗保险金项下的保险责任 终止。 （二）肺部恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金（可选） 在本合同保险期间内，被保险人在等待期后经医院专科医生初次确诊罹患本合同所定义的肺部恶性肿瘤且必须治疗的，对 于被保险人因治疗该肺部恶性肿瘤实际发生的必需且合理的且同时满足以下条件的院外特定药品费用，保险人按照本合同 约定的肺部恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金的赔偿比例赔偿肺部恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金。 赔偿肺部恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金须同时满足以下条件： 1、该药品须由医院专科医生开具处方且为被保险人当前治疗所必需的药品； 2、被保险人初次确诊罹患本合同所定义的肺部恶性肿瘤的时间在保险期间内且在等待期后； 3、用于治疗肺部恶性肿瘤的药品处方中所列明的药品属于保险人指定的药品清单中的药品； 4、用于治疗肺部恶性肿瘤的药品处方中所列明的药品是在保险人指定或认可的院外药店购买的药品； 5、每次特定药品处方剂量不超过一个月； 6、被保险人在保险人指定或认可的院外药店购买特定药品须符合“特定药品处方审核及购药流程”的约定。

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第4页共5页 若本合同保险期间届满时被保险人肺部恶性肿瘤治疗仍未结束的，对被保险人初次确诊肺部恶性肿瘤之日起365天内（含 第365天）发生的符合本合同约定的院外特定药品费用，保险人仍按照本合同的约定承担赔偿责任。保险期间内及保险期 间届满后累计赔偿金额以本合同载明的肺部恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金额为限。保险人一次或累计赔偿的保险 金达到本合同载明的肺部恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金额时，保险人对被保险人在肺部恶性肿瘤院外特定药品费 用医疗保险金项下的保险责任终止。 保险人对于本条第（一）、（二）款保险责任范围内医疗费用的累计赔偿金额以本合同载明的年度累计保险金额为限，保 险人一次或累计赔偿金额达到本合同载明的年度累计保险金额时，本合同终止。 补偿原则和赔偿标准 （一）本合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会基本医疗保 险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人 仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其从其他途径所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔偿。被保险人的 社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿，不进行前述扣除； （二）本合同中所指免赔额指年免赔额。被保险人已获得的医疗费用补偿（指除社会基本医疗保险和公费医疗以外被保险 人从其他途径获得的医疗费用补偿）可抵扣年免赔额； （三）在本合同保险期间内，保险人按以下赔偿比例承担保险责任： （1）肺部恶性肿瘤医疗保险金的赔偿比例:被保险人以参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保，并以参加社会基本 医疗保险或者公费医疗身份就诊并结算的，肺部恶性肿瘤医疗保险金赔偿比例为A；被保险人以参加社会基本医疗保险或 者公费医疗身份投保，但未以参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份就诊并结算的，肺部恶性肿瘤医疗保险金赔偿比例 为B；被保险人以未参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保，肺部恶性肿瘤医疗保险金赔偿比例为A。 （2）肺部恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金的赔偿比例:被保险人以参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保， 并以参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份就诊并结算的，肺部恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金赔偿比例为C； 被保险人以参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保，但未以参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份就诊并结算 的，肺部恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金赔偿比例为D；被保险人以未参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份投 保，肺部恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金赔偿比例为C。 赔偿比例A、赔偿比例B、赔偿比例C、赔偿比例D由投保人和保险人在投保时协商确定，并在保险单中载明。 除保险合同另有约定外，本产品的保险期间为一年或不超过一年，自保险单或其他保险凭证上载明的保险期间起始日 零时起至保险期间期满日的24时止。 （四）责任免除 泰康在线财产保险股份有限公司个人住院医疗保险Q款（互联网专属） 投保人为被保险人首次投保本保险或者非续保本保险时，自本合同生效之日起30日（含第30日）为等待期。 被保险人在等待期内经医院初次确诊罹患本合同所定义的肺部恶性肿瘤的，保险人不承担赔偿保险金的责任，但无息退还 投保人所交保险费，本合同终止。 泰康在线财产保险股份有限公司附加个人重大疾病保险（互联网专属） 投保人为被保险人首次投保本保险或者非续保本保险时，自本合同生效之日起30日（含第30日）为等待期。 被保险人在等待期内经医院初次确诊罹患本合同所定义的肺部恶性肿瘤的，保险人不承担赔偿保险金的责任，但无息退还 投保人所交保险费，本合同终止。 除上述“责任免除”外，本产品中其他免除或减轻本公司责任的事项，如“免赔额”、“免赔率”、“比例赔付”或 者“比例给付”以及其他内容，以保单为准。 本说明书仅供参考，具体内容以保险合同为准。 二、产品退保说明 （一）退保条件标准 保险责任开始前，您要求解除保险合同的，我们无息全额退还您已交纳的保险费。 保险责任开始后，犹豫期内您要求解除保险合同的，我们将无息退还您所支付的全部保险费；犹豫期后您要求解除保 险合同的，自我们接到解除保险合同申请书之时起，保险合同解除，并在收到解除保险合同申请之日起30日内向您退还保 险合同的未满期保险费。您在犹豫期后申请解除保险合同会遭受一定经济损失。 未满期保险费的计算方式详见保险条款。

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第5页共5页 （二）退保流程 保险合同成立后，直至保险合同约定的保险期间届满或达到合同约定的终止条件前，投保人在此期间可依照保险条款 约定，申请保单退保。 1、您可通过如下渠道进行申请： （1）线上申请：您可下载我司APP、关注公众号或在小程序申请，通过身份验证后自助办理退保业务。 APP：泰康在线 公众号：泰康在线保险、泰康在线保险服务 小程序：泰康在线保险 （2）电话申请：您可拨打下列全国统一服务热线，完成身份验证后线上办理退保业务。 集团统一客服热线：95522-3 泰康在线热线：4000095522、4000695522、4000795522 您也可拨打保险合同中载明的客服热线进行业务办理。 2、需要您提供的材料： （1）保险合同相关信息 （2）投保人有效身份证明原件影像，如投保人为法人，则为投保人营业执照 （3）投保人联系方式 （4）投保人名下有效的账户信息 （5）其他依据保险条款及相应监管法规要求提供的材料 3、我们的处理流程： （1）退保受理流程 为充分维护消费者合法权益，我们仅受理投保人本人申请退保。当您申请退保时，我们将对您的身份真实性进行核 实，核实通过后进入退保审核流程，经核实发现退保申请不是由投保人提出的，我司将不予受理。 （2）退保审核流程 我们将对您提供的相关资料以及您是否满足退保条件进行审核，审核通过后退还未满期保险费。 （3）退保处理期限 我们将在收到您齐全的资料后，对符合合同约定的退保申请，将在1个工作日内完成退保审核，如遇复杂情形，将在3 个工作日内完成审核。 退保申请资料不完整、填写不规范或者不符合合同约定条件的，我们将在自收到您退保申请之日起3个工作日内一次 性通知您并协助您补正。

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